Caso práctico: ¿Qué más pruebas necesita?

Sally Randolph se levantó de su silla giratoria y se acercó al cuadro de Norman Rockwell que colgaba de la pared. Era un recuerdo de los días en que ella y Mark Wiley trabajaban juntos como médicos residentes, y mostraba a una niña preocupada que le mostraba su muñeca a un médico de cabello blanco, quien amablemente «escuchaba» su corazón. Le encantaba esa imagen y lo que representaba: la medicina centrada en las personas. Mark había visto la lámina en su taquilla por aquel entonces y le había gustado. Se preguntó qué pensaría de ella ahora. Ambos seguían trabajando en el American Medical Center, una institución valorada en 2000 millones de dólares, pero ahora Mark era el CEO y Sally la directora médica. La imagen del correo electrónico que acababa de enviar —marcado como urgente con un signo de exclamación rojo y con el asunto «Seminario sobre gestión basada en la evidencia cancelado»— le nubló la vista. Al parecer, Mark había dejado de centrarse en la atención al paciente para centrarse en los beneficios. Los mandos intermedios frente a los jefes «Hola, Dra. Randolph. ¿Puede atenderme?». Richard Lee estaba de pie con el puño apoyado en el marco de la puerta, como si hubiera estado llamando. Ella se preguntó cuánto tiempo llevaba allí. «¡Oh, lo siento, Richard! Sí, claro. Entre». Se dirigió a su escritorio y le indicó a Richard que tomara asiento frente a ella. «¿Qué pasa?». Richard fue uno de los 36 participantes en el seminario sobre gestión basada en la evidencia (EBMgmt) que Sally había impartido durante el último año junto con Harry Bradshaw, profesor de la Lucas Business School. Cada dos meses, médicos y directivos se reunían en equipos de seis personas y utilizaban la EBMgmt para abordar los retos de gestión a los que se enfrentaba AMC. El mes pasado, Sally había presentado una serie de recomendaciones del seminario, incluidas las del equipo de Richard, a Mark y a los jefes médicos. Era evidente que AMC necesitaba mejorar la prestación y la coordinación de la atención al paciente, y los participantes en el seminario habían identificado una reorganización estructural como la mejor manera de lograrlo. Sin embargo, a pesar de todas las pruebas, los jefes no consideraban que llevar a cabo estas mejoras fuera tan importante como su investigación y docencia. Sin su apoyo, ni el de Mark, las recomendaciones nunca llegaron a ponerse en práctica. Ahora Mark estaba pidiendo a los participantes del seminario que actuaran como mandos intermedios en los grupos de trabajo que estaba creando para llevar a cabo un nuevo plan estratégico. En el correo electrónico había escrito que todos en AMC podían aprender mucho de los participantes sobre la importancia de basar las decisiones en pruebas sólidas. Sin embargo, Sally no podía evitar pensar que Mark no parecía respetar realmente la gestión basada en la evidencia cuando rechazaba las recomendaciones que se derivaban de ella. «Acabo de leer el correo electrónico de Mark y estoy muy frustrado», dijo Richard. «Nombrarnos directivos intermedios en estos grupos de trabajo no cambiará la forma de trabajar de nadie. Los jefes médicos no se mostraron receptivos a nuestras recomendaciones y, desde luego, no les gustará que les digamos cómo tomar decisiones. Parece que no podemos avanzar en la gestión basada en la evidencia en esta organización». Sally no podía discutir con él. El equipo de Richard había seguido incansablemente el enfoque basado en la evidencia: traducir los retos de gestión en preguntas de investigación, responder a esas preguntas con la mejor bibliografía disponible y realizar estudios piloto para respaldar las intervenciones que proponían a la alta dirección. «Lo sé, Richard», suspiró Sally. «Es difícil imaginar que las decisiones se tomen de otra manera por aquí. Si los jefes no quedaron impresionados con la gestión basada en la evidencia cuando Harry y yo la vendimos, todos ustedes, los gerentes intermedios de los grupos de trabajo, tendrán aún más dificultades para convencerlos. Hablaré con Mark, pero no puedo prometer nada». «Si los jefes no quedaron impresionados con la gestión basada en la evidencia cuando Harry y yo la vendimos, todos ustedes, los gerentes intermedios de los grupos de trabajo, tendrán aún más dificultades para convencerlos». Pensó en el correo electrónico de Mark y en cómo parecía que su atención se había desplazado de EBMgmt a los Centros de Excelencia, que claramente consideraba el eje central de su nuevo plan estratégico. Estos serían dirigidos por los jefes y, con esta nueva responsabilidad —y poder—, a Sally le preocupaba que tuvieran aún menos tolerancia al cambio. «Gracias, Sally. Se lo agradezco», dijo Richard mientras se levantaba para marcharse. «Veremos cómo va», dijo Sally. Pensó para sí misma: «No me dé las gracias todavía». Se le acababan las opciones Decidida a correr seis millas en lugar de tres, Sally comenzó una segunda vuelta alrededor del lago. Siempre entraba en una especie de estado zen después de 30 minutos, y hoy necesitaba toda la claridad que pudiera obtener. Ella sabía que AMC históricamente había alcanzado el punto de equilibrio financiero, y entre los altos directivos se comentaba que Mark había recibido instrucciones claras de la junta directiva para centrarse en «no perder dinero». Una forma de mejorar los resultados financieros del centro era aumentar el volumen de pacientes, lo que sin duda estaba detrás del nuevo plan estratégico de Mark. Los centros de excelencia atraían a más pacientes, y más pacientes equivalían a mayores beneficios, en la mayoría de los casos. Sally no podía evitar pensar que Mark había pasado por alto un dato crucial: el 90 % de los pacientes actuales de AMC tenían bajos ingresos y su asistencia sanitaria era sufragada por Medicare o Medicaid. Las posibilidades de que los nuevos centros atrajeran a suficientes pacientes con ingresos más altos como para compensar a los pacientes que no pagaban eran escasas, sobre todo teniendo en cuenta las instalaciones más agradables que ya existían en los barrios más ricos. Mientras sacudía los brazos en una cuesta abajo, se preguntó si sería posible salvar la situación. Quizás si la gestión basada en la evidencia formara parte del nuevo plan estratégico, los datos acabarían revelando lo que el equipo de EBMgmt llevaba tiempo intentando explicar. Antes de acercarse a Mark, decidió que hablaría con Harry. Al fin y al cabo, él había organizado el seminario y podría tener sus propias ideas. Un enfoque paciente «¿Ha probado el salteado?», preguntó Sally. Sally y Harry se abrieron paso entre los estudiantes de Lucas Business en el comedor. Era un día precioso, típico de abril en Virginia, y muchos estudiantes estaban llevando su almuerzo al patio. Una de ellas reconoció a Harry como su profesor y le dedicó una sonrisa cortés al pasar con el móvil pegado a la oreja. «El salteado está bueno, pero cuidado con la salsa picante», respondió Harry. Encontraron un sitio en una mesa esquinera y Sally le explicó la situación, haciendo hincapié en su preocupación por la nueva dirección de Mark, que dejaba el destino de EBMgmt en manos de unos cuantos directivos relativamente noveles. «Sally», continuó él, «he trabajado con Mark durante 16 años. Lo conozco a él y conozco AMC. Mi consejo es que empiece poco a poco. No hay pruebas de que la gestión basada en la evidencia tenga un alto retorno de la inversión. Limite sus esfuerzos a su jurisdicción, a la calidad y la seguridad, y demuestre la eficacia del enfoque allí antes de intentar convencer a Mark de que realice un cambio estructural». «Pero, Harry, el enfoque de Mark en los Centros de Excelencia es un gran paso en la dirección equivocada», dijo Sally. «Créame, ojalá no se hubiera cancelado el seminario. Y estoy totalmente de acuerdo en que no es buena idea dejar que sean los mandos intermedios quienes informen a los jefes. Sin embargo, en este momento no hay suficiente apoyo para la reestructuración». De vuelta en su oficina, Sally reflexionó sobre el consejo de Harry. Intentar mostrar resultados modestos en su propia área llevaría meses o años, y mientras tanto AMC seguiría invirtiendo recursos en un plan erróneo para aumentar los beneficios y alejándose cada vez más de una mejor atención al paciente. Es cierto que las consecuencias de no contar con un sistema de prestación de servicios sin fisuras no siempre eran graves: que un paciente recibiera una comida fría no era el fin del mundo. Pero era inaceptable que un paciente de alto riesgo tuviera problemas para programar una visita de seguimiento crucial o que un paciente se saltara varias dosis de medicación debido a un malentendido. Hacer lo correcto para mejorar la experiencia del paciente era cada vez más complejo, pero todos los indicadores sugerían que la solución era un sistema de entrega sin fisuras. Si la organización se comprometía seriamente a utilizar las pruebas para tomar mejores decisiones de gestión, tal vez todo lo demás encajaría en su sitio. Fomentar ese tipo de compromiso requeriría el liderazgo de los altos cargos. ¿Y qué mejor manera de iniciar ese proceso que como parte de un nuevo plan estratégico? Prueba de evidencia De vuelta a casa, Sally se dejó caer en el sofá, mentalmente agotada. Su marido entró unos minutos más tarde con su perrita, Penny, que estaba emocionada y ansiosa por que le quitaran la correa. «¿Cómo le ha ido?», preguntó Joe. Ella soltó un gran suspiro y le resumió su conversación con Harry. «Puedo aceptar que no haya interés en una reestructuración, pero la creación de estos Centros de Excelencia demuestra una total falta de interés en utilizar las pruebas para tomar decisiones inteligentes. Mark tiene que hacer algo más que limitarse a hablar de boquilla sobre la promoción de las "grandes habilidades" que aprendimos en el seminario». «Bueno, quizá Harry tenga razón», dijo Joe mientras se desataba los zapatos. «Tenemos todas las pruebas necesarias para demostrar que el sistema sanitario estadounidense no es sostenible. Los costes son demasiado elevados, la calidad es muy desigual y hay millones de personas que ni siquiera pueden acceder a la asistencia sanitaria. Aun así, eso no ha dado lugar a los cambios necesarios. Va a ser difícil demostrar el valor de la gestión basada en la evidencia». La mirada de Sally le indicó que esa no era la reacción que ella esperaba. «Pero ¿por qué tengo que demostrar primero su valor?», preguntó ella. «¿Existe un retorno de la inversión positivo conocido para la toma de decisiones de arriba abajo? ¿Para las decisiones basadas en anécdotas y reacciones instintivas?». Joe no tenía las respuestas, pero sí tenía los ingredientes para preparar un ziti al horno espectacular. Mientras Sally lo veía caminar hacia la cocina, con Penny siguiéndolo con sus pasos ligeros, pensó en las posibilidades de hacer cambiar de opinión a Mark. En la mayoría de las instituciones, confrontar al CEO por las fallas en su plan estratégico sería un suicidio profesional. Pero Mark había contratado a Sally para este puesto. Si ella resaltaba el ahorro potencial de EBMgmt, tal vez tendría una oportunidad. Desgraciadamente, como señaló Harry, aún no existían pruebas científicas del retorno de la inversión positivo de la gestión basada en la evidencia. Estaría arriesgándose al defenderlo con tanta firmeza. Por otro lado, si se comprometían con el plan de Mark tal y como estaba, quizá nunca lograrían mejorar la atención al paciente. ¿Debería Sally construir poco a poco su argumento a favor de la gestión basada en la evidencia o lanzar inmediatamente una campaña para convencer al CEO de las ventajas de este enfoque? Jeffrey Pfeffer (pfeffer_jeffrey@gsb.stanford.edu) es profesor Thomas D. Dee II de Comportamiento Organizacional en la Escuela de Negocios de Stanford. Su libro Power: Why Some People Have It—and Others Don't (El poder: por qué algunas personas lo tienen y otras no ) será publicado en septiembre de 2010 por HarperCollins. Sally Randolph no ha hecho un buen trabajo promoviendo el cambio organizativo, pero aún no es demasiado tarde. En primer lugar, debe crear un sentido de urgencia mucho mayor. Un cambio lento a menudo equivale a ningún cambio. Esto se debe a que la «lentitud» da a las personas la oportunidad de posponer la acción. Es el efecto contrario al de la fecha límite (las personas trabajan más duro a medida que se acerca la fecha límite). El hecho de que el seminario de EBMgmt no haya producido nada tangible después de un año significa que las palabras han sustituido a la acción. En segundo lugar, debe ayudar a los jefes médicos a comprender qué ventajas les reporta. Si el American Medical Center es como la mayoría de los demás hospitales, adolece de problemas de calidad que lo exponen a dificultades financieras, ya que Medicare y las aseguradoras privadas no pagan la atención necesaria para tratar problemas derivados del tratamiento, como las infecciones. Se debe informar a los jefes médicos sobre iniciativas como el proyecto 5 Million Lives del Institute for Healthcare Improvement, destinado a reducir los incidentes de daños médicos, y deben ver los datos sobre muertes evitables del Institute of Medicine. Los jefes médicos también necesitan información actualizada sobre los costes y los resultados médicos del AMC, que Sally puede recopilar en informes frecuentes que se distribuyen ampliamente por todo el centro médico. En resumen, Sally debe recordar a los jefes que tienen obligaciones con los pacientes, no solo con la investigación y la enseñanza, algo que es fácil perder de vista en un centro médico académico. En tercer lugar, Sally necesita pasar mucho más tiempo con Mark Wiley. Él padece la enfermedad del «programa del día»: pasa de una cosa, la gestión basada en la evidencia, a otra, los Centros de Excelencia, aparentemente solo para probar algo nuevo. Las iniciativas de calidad y otros cambios organizativos suelen fracasar debido a la falta de atención de los altos directivos y a la consiguiente tendencia de los empleados de menor rango a esperar a que pase el último programa. Sally necesita explicar que su trabajo puede generar mejoras que no solo mejorarán los resultados financieros de AMC, sino también la reputación de Wiley como administrador hospitalario. En cuarto lugar, Sally debe defender el uso de datos para tomar todas las decisiones en AMC, incluso para crear Centros de Excelencia. Parece que el aumento gradual de pacientes puede no ser rentable y que el concepto puede imitarse fácilmente. Por el contrario, la gestión basada en la evidencia da lugar a mejoras en los procesos que proporcionan una ventaja duradera. No es necesario demostrar el valor de la gestión basada en la evidencia, ya que sus efectos se reflejan en los estudios en los que se basa. Al igual que en la medicina, si una organización implementa algo que ha demostrado funcionar, también funcionará en esa organización. Sally debe defender el uso de datos para tomar todas las decisiones en AMC. Sally se enfrenta a las realidades políticas que conlleva llevar a cabo un cambio organizativo. Pero debería estar en camino hacia el éxito si muestra a las personas qué ventajas les reportará, proporciona información que resulte convincente, crea un sentido de urgencia, destaca lo que otros hospitales han hecho para mejorar y defiende que las pruebas deben utilizarse para orientar no solo la práctica médica, sino también la práctica administrativa. ¿Qué haría usted? Algunos consejos de nuestros lectores: Sally debería recopilar pruebas sobre la gestión basada en la evidencia implementándola en su propia área y realizando un seguimiento minucioso de la inversión y el rendimiento. Las personas razonables están abiertas a ideas que dan resultados. Deepti Chidambaram, analista de negocios, Accenture India Sally ya tiene pruebas de que EBMgmt ofrece beneficios morales a AMC: 36 participantes asistieron regularmente al seminario, lo que demuestra su importancia para personas cuyo tiempo es muy valioso. Neil Seeman, director ejecutivo e investigador principal, Health Strategy Innovation Cell, Massey College, Universidad de Toronto La cuestión no es si Sally debe defender una herramienta concreta. Ella busca una atención de alta calidad, mientras que Mark busca beneficios. Su primera acción debería ser alinear esos objetivos. La herramienta no debe convertirse en el objetivo. Bill Burnett, autor de Advantage: Business Competition in the New Normal (BookSurge, 2010) Los casos prácticos de HBR aparecen en hbr.org antes de su publicación aquí. David Fine (dfine@sleh.com) es el Director Ejecutivo del St. Luke’s Episcopal Health System en Houston, Texas. Es profesor en la Facultad de Medicina Baylor, la Escuela de Negocios Jones de la Universidad Rice y las facultades de salud pública de la Universidad de Texas (Houston) y la Universidad Texas A&M. La estrategia de Mark Wiley para abordar la rentabilidad desde el punto de vista de los ingresos, mediante el aumento del volumen clínico en los Centros de Excelencia, es muy habitual. Sin embargo, es poco probable que este enfoque genere los márgenes que Wiley espera, a menos que los nuevos centros cambien radicalmente la distribución de pacientes de AMC. Según los informes, el 90 % de los pacientes actuales de AMC son beneficiarios de Medicare y Medicaid. Según los informes publicados por la Asociación Americana de Hospitales, el 53 % de los hospitales reciben pagos de Medicare inferiores al coste, y el 56 % de los hospitales reciben pagos de Medicaid inferiores al coste. Un enfoque más eficaz sería centrarse en reducir los costes asociados a resultados clínicos específicos mediante protocolos de tratamiento basados en las mejores prácticas, la estandarización de la cadena de suministro, estrategias sencillas que disminuyan las caídas de los pacientes y reduzcan las infecciones nosocomiales, y otras mejoras en los procesos. La bibliografía está repleta de estudios que documentan las mejoras en los costes que se derivan de tales intervenciones, todas ellas ilustrativas de una gestión basada en la evidencia. EBMgmt es un compromiso con la toma de decisiones informadas en lugar de basarse en el instinto o los precedentes. Sally Randolph y al menos un directivo intermedio, Richard Lee, consideran que la estrategia de los Centros de Excelencia es contraria a la cultura promovida en el seminario de EBMgmt. Sin embargo, no hay motivos para concluir que las pruebas no puedan desempeñar ningún papel en la creación de los centros. Los partidarios de EBMgmt en AMC, actuando a través de Sally, pueden ayudar a garantizar que los centros se elijan y se financien sobre la base de una visión realista del potencial de beneficios, el retorno de la inversión, las necesidades de la comunidad u otros criterios objetivos. Los directivos podrían poner a prueba el enfoque en algunos sectores de la organización. El apoyo de Harry Bradshaw a un enfoque incremental es acertado. He tenido la oportunidad de gestionar como innovador disruptivo; esto es más fácil desde la posición de CEO que desde otros puestos de la empresa. Si AMC no está preparada para absorber la gestión basada en la evidencia en todos los ámbitos, algunos ejecutivos y mandos intermedios podrían poner a prueba el enfoque en algunos sectores de la organización. La política organizativa de AMC no tiene por qué impedir el uso de las mejores pruebas científicas disponibles. Aquellos que aspiran a adoptar enfoques potencialmente transformadores no tienen que esperar a que Mark designe la gestión ajustada, Six Sigma, la gestión basada en la evidencia o alguna otra «religión oficial». Creo que un grupo de trabajo de Randolph y Lee podría ser beneficioso y, sin duda, siguiendo el espíritu de Hipócrates, no haría ningún daño.

Caso práctico: ¿Qué más pruebas necesita?

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