Estudo de caso: Que mais evidências são necessárias?

Sally Randolph levantou-se da sua cadeira giratória e dirigiu-se à gravura de Norman Rockwell pendurada na parede. Um vestígio dos dias em que ela e Mark Wiley trabalhavam juntos como médicos residentes, mostrava uma jovem preocupada a mostrar a sua boneca a um médico de cabelos brancos, que gentilmente “auscultava” o seu coração. Ela apreciava essa imagem e o que ela representava: medicina focada nas pessoas. Mark havia visto a gravura em seu armário naquela época e gostou dela. Ela se perguntou o que ele pensaria dela agora. Ambos ainda trabalhavam no American Medical Center, uma instituição de US$ 2 bilhões, mas Mark agora era o CEO e Sally a diretora médica. A imagem do e-mail que ele acabara de enviar — marcado como urgente com um ponto de exclamação vermelho e o assunto “Seminário de Gestão Baseada em Evidências Cancelado” — obscureceu sua visão. Aparentemente, o foco de Mark havia mudado do atendimento ao paciente para os lucros. Gerentes intermediários versus chefes “Olá, Dra. Randolph. Você pode ser interrompida?” Richard Lee estava com o punho apoiado na moldura da porta, como se estivesse batendo. Ela se perguntou há quanto tempo ele estava ali. “Oh, desculpe, Richard! Sim, claro. Entre.” Ela voltou para trás da mesa e fez um gesto para que Richard se sentasse à sua frente. “O que há?” Richard foi um dos 36 participantes do seminário Evidence-Based-Management (EBMgmt) que Sally organizou ao longo do último ano com Harry Bradshaw, professor da Lucas Business School. A cada dois meses, médicos e gestores se reuniam em equipes de seis pessoas e utilizavam o EBMgmt para enfrentar os desafios de gestão da AMC. No mês passado, Sally apresentou uma série de recomendações do seminário, incluindo as da equipe de Richard, a Mark e aos chefes médicos. A AMC claramente precisava melhorar a prestação e a coordenação do atendimento ao paciente, e os participantes do seminário identificaram uma reorganização estrutural como a melhor maneira de conseguir isso. Apesar de todas as evidências, porém, os chefes não consideravam que buscar essas melhorias fosse tão importante quanto suas pesquisas e ensino. Sem o apoio deles — ou de Mark —, as recomendações nunca saíram do papel. Agora, Mark estava solicitando aos participantes do seminário que atuassem como gerentes intermediários nas forças-tarefa que ele estava criando para executar um novo plano estratégico. Todos na AMC, ele havia escrito no e-mail, poderiam aprender muito com os participantes sobre a importância de basear as decisões em evidências sólidas. Sally não pôde deixar de pensar, porém, que Mark não parecia realmente respeitar a EBMgmt quando rejeitou as recomendações que dela resultaram. “Acabei de ler o e-mail do Mark e estou realmente frustrado”, disse Richard. “Tornar-nos gerentes intermediários nessas forças-tarefa não mudará a forma como as pessoas trabalham. Os chefes médicos não foram receptivos às nossas recomendações e certamente não apreciarão se começarmos a lhes dizer como tomar decisões. Parece que não conseguimos avançar com a gestão baseada em evidências nesta organização.” Sally não podia discordar dele. A equipe de Richard havia seguido incansavelmente a abordagem baseada em evidências: traduzindo os desafios de gestão em questões de pesquisa, respondendo a essas questões com a melhor literatura disponível e conduzindo estudos-piloto para apoiar as intervenções que propunham à alta administração. “Eu sei, Richard”, Sally suspirou. “É difícil imaginar que as decisões sejam tomadas de maneira diferente por aqui. Se os chefes não ficaram impressionados com a gestão baseada em evidências quando Harry e eu a apresentamos, todos vocês, gerentes intermediários das forças-tarefa, terão ainda mais dificuldade em convencê-los. Vou conversar com Mark, mas não posso prometer nada.” “Se os chefes não ficaram impressionados com a gestão baseada em evidências quando Harry e eu a apresentamos, todos vocês, gerentes intermediários das forças-tarefa, terão ainda mais dificuldade em convencê-los.” Ela refletiu sobre o e-mail de Mark e como parecia que seu foco havia mudado da EBMgmt para os Centros de Excelência, que ele claramente considerava o ponto central de seu novo plano estratégico. Esses centros seriam administrados pelos chefes e, com essa nova responsabilidade — e poder —, Sally temia que eles tivessem ainda menos tolerância para mudanças. “Obrigado, Sally. Agradeço muito”, disse Richard ao se levantar para sair. “Vamos ver como isso se desenrola”, disse Sally. Ela pensou consigo mesma: “Não me agradeça ainda”. Ficando sem opções Decidida a correr seis milhas em vez de três pela manhã, Sally começou uma segunda volta ao redor do lago. Ela sempre entrava em uma espécie de estado zen após 30 minutos, e hoje precisava de toda a clareza que pudesse obter. Ela sabia que a AMC historicamente equilibrava suas finanças, e os rumores entre a alta administração eram de que Mark havia recebido orientações claras do conselho para se concentrar em “não perder dinheiro”. Uma maneira de melhorar os resultados financeiros do centro era aumentar o volume de pacientes, o que certamente estava por trás do novo plano estratégico de Mark. Os Centros de Excelência atraíram mais pacientes, e mais pacientes significavam maiores lucros — na maioria das circunstâncias. Sally não pôde deixar de pensar que Mark havia ignorado um fato crucial: 90% dos pacientes atuais da AMC eram de baixa renda, e seus cuidados de saúde eram pagos pelo Medicare ou Medicaid. As chances dos novos centros atraírem pacientes de renda mais alta suficientes para compensar os pacientes sem pagamento eram mínimas, especialmente considerando as instalações mais agradáveis que já existiam em bairros mais ricos. Sacudindo os braços em uma descida, ela se perguntou se seria possível salvar a situação. Talvez se a gestão baseada em evidências fizesse parte do novo plano estratégico, os dados acabariam revelando o que a equipe de EBMgmt vinha tentando mostrar há algum tempo. Antes de abordar Mark, ela decidiu que iria conversar com Harry. Afinal, ele havia organizado o seminário e poderia ter suas próprias ideias. Uma abordagem paciente “Você experimentou o refogado?”, perguntou Sally. Sally e Harry contornaram os alunos da Lucas Business no refeitório. Era um dia lindo — um dia de abril como só se vê na Virgínia — e muitos alunos estavam levando seus almoços para o pátio. Uma delas reconheceu Harry como seu professor e lhe deu um sorriso educado ao passar com o celular colado ao ouvido. “O refogado é bom, mas cuidado com o molho picante”, respondeu Harry. Eles encontraram um lugar em uma mesa de canto, e Sally expôs a situação, enfatizando sua preocupação com a nova direção de Mark, que deixava o destino da EBMgmt nas mãos de alguns gerentes relativamente juniores. “Sally”, ele continuou, “trabalho com Mark há 16 anos. Conheço-o e conheço a AMC. Meu conselho é começar aos poucos. Não há provas de que a gestão baseada em evidências tenha um alto retorno sobre o investimento. Limite seus esforços à sua jurisdição, à qualidade e à segurança, e comprove a eficácia da abordagem antes de tentar convencer Mark sobre a mudança estrutural”. “Mas, Harry, o foco de Mark nos Centros de Excelência é um grande passo na direção errada”, disse Sally. “Acredite, eu gostaria que o seminário não tivesse sido cancelado. E concordo plenamente que não é uma boa ideia deixar que os gerentes intermediários esclareçam os chefes. Neste momento, porém, não há apoio suficiente para a reestruturação.” De volta ao seu escritório, Sally refletiu sobre o conselho de Harry. Tentar mostrar resultados modestos em sua própria área levaria meses ou anos, e durante todo esse tempo a AMC estaria investindo recursos em um plano equivocado para aumentar os lucros e se afastando cada vez mais de um atendimento melhor aos pacientes. É verdade que as consequências de não ter um sistema de atendimento integrado nem sempre eram graves — um paciente receber uma refeição fria não era o fim do mundo. No entanto, era inaceitável quando um paciente de alto risco tinha dificuldade em agendar uma consulta de acompanhamento crucial ou quando um paciente perdia várias doses de medicação devido a falhas de comunicação. Fazer o que era certo para melhorar a experiência do paciente era cada vez mais complexo, mas todos os indicadores sugeriam que um sistema de entrega integrado era a solução. Se a organização se comprometesse seriamente a usar evidências para tomar melhores decisões de gestão, talvez tudo o mais se encaixasse. Promover esse tipo de compromisso exigiria liderança da alta administração. E que melhor maneira de iniciar esse processo do que como parte de um novo plano estratégico? Prova De volta a casa, Sally deixou-se cair no sofá, mentalmente exausta. O seu marido entrou minutos depois com a sua pequena cadela, Penny, que estava entusiasmada e ansiosa para ser libertada da trela. “Como está tudo?”, perguntou Joe. Ela soltou um grande suspiro e recapitulou sua conversa com Harry. “Posso aceitar que não haja interesse em uma reestruturação, mas a criação desses Centros de Excelência demonstra uma completa falta de interesse em usar evidências para tomar decisões inteligentes. Mark precisa fazer mais do que apenas falar sobre promover as ‘ótimas habilidades’ que aprendemos no seminário.” “Bem, talvez Harry tenha razão”, disse Joe, desamarrando os sapatos. “Temos todas as evidências necessárias de que o sistema de saúde dos EUA não é sustentável. Nossos custos são muito altos, a qualidade é muito desigual e milhões de pessoas nem sequer têm acesso a cuidados médicos. Ainda assim, isso não resultou nas mudanças necessárias. Provar o valor da gestão baseada em evidências será uma tarefa difícil.” O olhar de Sally indicava que essa não era a reação que ela desejava. “Mas por que preciso provar seu valor primeiro?”, perguntou ela. “Existe um ROI positivo conhecido para a tomada de decisões de cima para baixo? Para decisões baseadas em anedotas e reações instintivas?” Joe não tinha as respostas, mas tinha os ingredientes para fazer um ziti assado delicioso. Enquanto Sally o observava caminhar até a cozinha, com Penny seguindo-o, ela refletiu sobre as chances de mudar a opinião de Mark. Na maioria das instituições, confrontar o CEO sobre as falhas em seu plano estratégico seria um suicídio profissional. No entanto, Mark havia recrutado Sally para essa posição. Se ela enfatizasse a potencial economia de custos do EBMgmt, talvez tivesse uma chance. Infelizmente, como Harry apontou, ainda não havia provas científicas do ROI positivo da gestão baseada em evidências. Ela estaria arriscando ao defendê-la tão veementemente. Por outro lado, se eles se comprometessem com o plano de Mark como estava, talvez nunca conseguissem melhorar o atendimento aos pacientes. Sally deve construir lentamente seu argumento a favor da gestão baseada em evidências ou imediatamente fazer campanha para convencer o CEO sobre a abordagem? Jeffrey Pfeffer (pfeffer_jeffrey@gsb.stanford.edu) é professor titular da cátedra Thomas D. Dee II de Comportamento Organizacional na Stanford Graduate School of Business. Seu livro Power: Why Some People Have It—and Others Don’t (Poder: por que algumas pessoas o têm e outras não) será publicado em setembro de 2010 pela HarperCollins. Sally Randolph não realizou o melhor trabalho na promoção da mudança organizacional, mas ainda não é tarde demais. Primeiro, ela precisa criar um senso de urgência muito maior. Mudanças lentas muitas vezes equivalem a nenhuma mudança. Isso porque a “lentidão” dá às pessoas a oportunidade de adiar a ação. É o efeito do prazo (as pessoas trabalham mais à medida que o prazo se aproxima) ao contrário. O fato de o seminário EBMgmt não ter produzido nada tangível após um ano significa que a conversa substituiu a ação. Em segundo lugar, ela deve auxiliar os chefes médicos a compreenderem quais são os benefícios para eles. Se o American Medical Center for semelhante à maioria dos outros hospitais, ele enfrenta problemas de qualidade que o expõem a dificuldades financeiras, pois o Medicare e as seguradoras privadas não cobrem os cuidados necessários para tratar problemas induzidos pelo tratamento, como infecções. Os chefes médicos devem ser alertados sobre iniciativas como o projeto 5 Million Lives do Institute for Healthcare Improvement, destinado a reduzir incidentes de danos médicos, e precisam ver os dados sobre mortes evitáveis do Institute of Medicine. Os chefes médicos também precisam de atualizações sobre o desempenho do AMC em termos de custos e resultados médicos, que Sally pode reunir em relatórios frequentes distribuídos amplamente por todo o centro médico. Em resumo, Sally precisa lembrar aos diretores que eles têm obrigações para com os pacientes, não apenas para com a pesquisa e o ensino — algo que é fácil perder de vista em um centro médico acadêmico. Em terceiro lugar, Sally precisa dedicar muito mais tempo a Mark Wiley. Ele sofre da doença do “programa do dia” — passando de uma coisa, gestão baseada em evidências, para outra, Centros de Excelência, aparentemente apenas para experimentar algo novo. Iniciativas de qualidade e outras mudanças organizacionais frequentemente fracassam devido à falta de atenção dos líderes seniores e à consequente tendência das pessoas em cargos inferiores de esperar até que o programa mais recente passe. Sally precisa explicar que seu trabalho pode gerar melhorias que irão aprimorar não apenas os resultados financeiros da AMC, mas também a reputação de Wiley como administrador hospitalar. Em quarto lugar, Sally precisa defender o uso de dados para tomar todas as decisões na AMC — mesmo para a criação de Centros de Excelência. Parece que o aumento gradual no número de pacientes pode não ser lucrativo, e o conceito pode ser facilmente imitado. Em contrapartida, a gestão baseada em evidências resulta em melhorias nos processos que proporcionam uma vantagem duradoura. O valor da gestão baseada em evidências não precisa ser comprovado — seus efeitos estão nos estudos nos quais se baseia. Assim como na medicina, se uma organização implementa algo que comprovadamente funciona, isso também funcionará nessa organização. Sally precisa defender o uso de dados para tomar todas as decisões na AMC. Sally enfrenta as realidades políticas da realização de mudanças organizacionais. No entanto, ela deve estar no caminho certo para o sucesso se mostrar às pessoas os benefícios que elas terão, fornecer informações que construam um caso convincente, criar um senso de urgência, destacar o que outros hospitais fizeram para melhorar e argumentar que as evidências devem ser usadas para orientar não apenas a prática médica, mas também a prática administrativa. O que o(a) senhor(a) faria? Algumas sugestões de nossos leitores: Sally deve reunir evidências sobre a EBMgmt implementando-a em sua própria área, acompanhando cuidadosamente os investimentos e os retornos. Pessoas razoáveis estão abertas a ideias que geram resultados. Deepti Chidambaram, analista de negócios, Accenture Índia Sally já tem evidências de que a EBMgmt oferece benefícios morais para a AMC: 36 participantes compareceram regularmente ao seminário, prova de sua importância para pessoas cujo tempo é precioso. Neil Seeman, diretor executivo e investigador principal, Health Strategy Innovation Cell, Massey College, Universidade de Toronto A questão não é se Sally deve defender uma ferramenta específica. Ela busca atendimento de alta qualidade, enquanto Mark busca lucros. Sua primeira ação deve ser alinhar esses objetivos. A ferramenta não deve se tornar o objetivo. Bill Burnett, autor de Advantage: Business Competition in the New Normal (BookSurge, 2010) Os estudos de caso da HBR são publicados em hbr.org antes de serem publicados aqui. David Fine (dfine@sleh.com) é diretor executivo do St. Luke’s Episcopal Health System em Houston, Texas. Ele é professor na Faculdade de Medicina Baylor, na Escola de Pós-Graduação Jones da Universidade Rice e nas escolas de saúde pública da Universidade do Texas (Houston) e da Universidade Texas A&M. A estratégia de Mark Wiley para abordar a lucratividade do lado da receita, por meio do aumento dos volumes clínicos nos Centros de Excelência, é comum. No entanto, é improvável que essa abordagem gere as margens que Wiley espera, a menos que os novos centros alterem radicalmente a distribuição de pacientes da AMC. A combinação de pagadores do Medicare e do Medicaid da AMC é de 90% dos pacientes atuais. De acordo com relatórios publicados pela American Hospital Association, 53% dos hospitais recebem pagamentos do Medicare inferiores ao custo e 56% dos hospitais recebem pagamentos do Medicaid inferiores ao custo. Uma abordagem mais eficaz seria concentrar-se na redução dos custos associados a resultados clínicos específicos por meio de protocolos de tratamento orientados pelas práticas recomendadas, padronização da cadeia de suprimentos, estratégias simples que diminuam as quedas de pacientes e reduzam as infecções hospitalares, além de outras melhorias nos processos. A literatura está repleta de estudos que documentam as melhorias nos custos decorrentes dessas intervenções, todas elas ilustrativas da gestão baseada em evidências. A EBMgmt é um compromisso com a tomada de decisões informadas, em vez de instintivas ou baseadas em precedentes. Sally Randolph e pelo menos um gerente intermediário, Richard Lee, consideram a estratégia dos Centros de Excelência contrária à cultura promovida no seminário da EBMgmt. No entanto, há poucos motivos para concluir que as evidências não podem desempenhar um papel na criação dos centros. Os defensores do EBMgmt na AMC, agindo por meio de Sally, podem ajudar a garantir que os centros sejam escolhidos e financiados com base em uma visão realista do potencial de lucro, ROI, necessidade da comunidade ou outros critérios objetivos. Os gerentes poderiam testar a abordagem em partes da organização. O incentivo de Harry Bradshaw a uma abordagem incremental é sensato. Tive a oportunidade de gerenciar como um inovador disruptivo; isso é mais fácil na posição de CEO do que em outros cargos na empresa. Se a AMC não estiver pronta para adotar a EBMgmt em toda a empresa, alguns executivos e gerentes intermediários poderiam testar a abordagem em partes específicas da organização. A política organizacional da AMC não precisa impedir o uso das melhores evidências científicas disponíveis. Aqueles que aspiram adotar abordagens potencialmente transformadoras não precisam esperar até que Mark designe a gestão enxuta, o Six Sigma, a gestão baseada em evidências ou alguma outra “religião oficial”. Acredito que um projeto especial de Randolph e Lee poderia ser benéfico e, certamente, no espírito de Hipócrates, não causaria nenhum dano.

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