Cómo no recortar los gastos sanitarios

Resumen de la idea El problema Las investigaciones de campo realizadas con más de 50 organizaciones de proveedores de atención médica, la mayoría con sede en los Estados Unidos, sugieren que muchas iniciativas de reducción de costos en realidad conducen a costos más altos y a una atención de menor calidad. Por qué ocurre Los administradores suelen buscar reducir los gastos por concepto y aumentar el volumen de pacientes atendidos. Esto puede generar ganancias financieras inmediatas, pero si los recortes se realizan sin tener en cuenta lo que se necesita para ofrecer excelentes resultados a los pacientes, a largo plazo provocan facturas más elevadas. La solución Los administradores, en colaboración con los médicos, deben examinar todos los costes incurridos durante el ciclo de atención de una afección médica. Esto revelará múltiples oportunidades para comparar, mejorar y estandarizar los procesos de manera que se reduzcan los costes totales y se preste una mejor atención. Los proveedores de atención médica en los Estados Unidos y en gran parte del resto del mundo están tratando de responder a la enorme presión para reducir los costos. Sin embargo, muchos de sus intentos son contraproducentes y, en última instancia, conducen a costos más elevados y, en ocasiones, a una atención de menor calidad. Centro de información Innovación para añadir valor a la atención sanitaria Patrocinado por Medtronic Una colaboración entre los editores de Harvard Business Review y New England Journal of Medicine, que explora las mejores prácticas para mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costes. ¿Qué está pasando? Nuestros hallazgos muestran que, para identificar oportunidades de reducción de costes, los administradores hospitalarios suelen trabajar con la información que tienen más a mano y en la que más confían, es decir, los conceptos de gastos detallados en sus declaraciones de resultados. Esos conceptos, como personal, espacio, equipamiento y suministros, son objetivos atractivos: reducir el gasto en ellos parece generar resultados inmediatos. Pero las reducciones suelen realizarse sin tener en cuenta la mejor combinación de recursos necesarios para ofrecer excelentes resultados a los pacientes de manera eficiente. Las organizaciones proveedoras de atención médica también tratan de optimizar el número y la combinación de pacientes atendidos, por ejemplo, presionando a los médicos para que dediquen menos tiempo a cada paciente y a los procesos de tratamiento que están mal remunerados en los mecanismos de pago por servicio. Los pagos por servicio animan a los médicos a aumentar su volumen de procedimientos y visitas reembolsables, en lugar de proporcionar una atención eficaz y eficiente para la afección del paciente. Para empeorar las cosas, el personal clínico, es decir, las personas que realmente tratan a los pacientes, rara vez participa en las decisiones sobre cómo lograr ahorros, lo que significa que los proveedores pierden importantes oportunidades para comparar y estandarizar las prácticas médicas de manera que se puedan reducir los costos y mejorar la atención. La investigación de campo que estamos llevando a cabo con más de 50 organizaciones de proveedores de atención médica, la mayoría con sede en Estados Unidos, sugiere formas mucho mejores de reducir los costos sin poner en peligro la atención y, a menudo, mejorando los resultados. Examinemos en detalle cinco errores comunes en la reducción de costes. Error n.º 1: recortar el personal de apoyo La primera medida que se toma en un ejercicio de reducción de costes suele ser la nómina, que representa alrededor de dos tercios de los costes de una organización proveedora típica. La mayoría de los administradores comienzan por congelar los salarios y las nuevas contrataciones. Algunos toman medidas más drásticas reduciendo la plantilla, empezando por el personal administrativo y de apoyo «entre bastidores», junto con el personal de recepción. A menudo, la razón que se da para centrarse en el personal no clínico es el deseo de no afectar a la atención al paciente. Una razón probable no declarada es que el trabajo del personal clínico es directamente reembolsable, mientras que el del personal administrativo no lo es. Sin embargo, recortar de manera desproporcionada el personal de apoyo puede ser una medida miope, ya que reduce la productividad de los médicos y aumenta el costo del tratamiento de las afecciones de los pacientes. Una médica nos contó que su departamento había reducido el personal administrativo a menos de una secretaria por cada diez médicos. Tras los recortes, los médicos tuvieron que dedicar mucho más tiempo al papeleo, lo que les restó tiempo para realizar su trabajo generador de ingresos y, en ocasiones, puso en peligro la atención a los pacientes, por ejemplo, cuando los mensajes sobre las necesidades de los pacientes no se comunicaban a los médicos a tiempo. Nuestra investigación demuestra que el tiempo de los especialistas suele ser diez veces más caro que el de sus asistentes. No tiene sentido que los médicos y las enfermeras superiores realicen tareas que podrían realizar perfectamente personal mucho menos costoso. De hecho, hemos descubierto que la integración efectiva de más enfermeras y auxiliares médicos en la atención a los pacientes libera a los médicos superiores para que trabajen «al máximo de sus capacidades», realizando tareas que solo ellos pueden realizar, lo que se traduce en una atención de mayor calidad a un coste mucho menor por paciente. Este enfoque permitió al Centro de Evaluación Anestésica (AAC) del MD Anderson Cancer Center de Houston, que evalúa a los pacientes antes de sus intervenciones, reducir el gasto por paciente en un 45 % , al tiempo que atendía a un 19 % más de pacientes y mantenía la misma calidad asistencial. Los pacientes con afecciones relativamente sencillas fueron atendidos por profesionales de nivel medio en lugar de por médicos adjuntos, lo que permitió que dos de los cuatro anestesistas pasaran del AAC al quirófano. Se trata de una reducción de costes sostenible y que aumenta el valor. Las imposiciones de gastos de arriba abajo son eficaces principalmente para agravar la tensión entrelos márgenes y la misión de los profesionales financieros y clínicos. Las restricciones arbitrarias o los recortes en los gastos de personal, sin tener en cuenta los recursos clínicos y humanos necesarios para ofrecer resultados de alta calidad para una variedad de afecciones médicas, pueden provocar largos retrasos en los tratamientos, una peor atención y resultados, y cuidadores estresados y frustrados. Error n.º 2: Invertir poco en espacio y equipamiento En nuestros análisis de costes de docenas de afecciones médicas, los costes de espacio y equipamiento fueron sistemáticamente un orden de magnitud inferiores a los costes de personal. Este hallazgo lleva a la conclusión obvia de que el espacio y el equipamiento inutilizados son mucho menos costosos que los médicos y técnicos inutilizados. Sin embargo, dado que los sistemas hospitalarios no miden los costes del espacio, el equipamiento y el personal inutilizados, a menudo realizan compensaciones deficientes, invirtiendo menos de lo necesario en espacio y equipamiento y reduciendo así la productividad de sus recursos más costosos. He aquí un ejemplo concreto: actualmente estamos estudiando los procesos quirúrgicos para el reemplazo de articulaciones en más de 30 hospitales, como parte de un programa con el Instituto para la Mejora de la Atención Médica. Hemos descubierto que algunos cirujanos ortopédicos realizan entre siete y diez reemplazos articulares al día, mientras que otros solo hacen dos o tres, a pesar de que la duración de la intervención quirúrgica en sí no varía mucho entre ambos grupos. La diferencia en la productividad se debe al número de quirófanos disponibles: los cirujanos que realizan un gran volumen de intervenciones suelen disponer de dos, mientras que los que realizan un volumen menor solo tienen uno y deben esperar entre una intervención y otra a que se limpie la sala y se prepare al siguiente paciente. Más información Cómo resolver la crisis de los costes en la asistencia sanitaria Artículo sobre costes Robert S. Kaplan y Michael E. Porter Una nueva forma de medir los costes y compararlos con los resultados. Guardar Compartir Nuestro análisis muestra que el costo de una segunda sala de operaciones es muy inferior al costo del tiempo de inactividad de un cirujano cualificado y un equipo clínico. Este es un claro ejemplo de la insensatez de intentar reducir los costos recortando el gasto en categorías aisladas. En la mayoría de los casos, pronto aparecen costos mucho más elevados en otra categoría. Solo midiendo los costos de todos los recursos utilizados para tratar la afección de un paciente se pueden hacer compensaciones que reduzcan el costo total de la atención. Del mismo modo, aumentar el gasto en equipamiento puede mejorar la atención y reducir los costes generales. El servicio de urgencias de un hospital que estudiamos contaba con tres máquinas de rayos X (dos estándar y una portátil). Durante los periodos de mayor actividad, los pacientes y el personal a cargo a menudo tenían que esperar a que una de ellas estuviera disponible. Un análisis financiero reveló que añadir otra máquina portátil sería rentable: el ahorro derivado de la reducción de los tiempos de espera del personal y de los procedimientos superaría el coste anual de la máquina, incluso sin tener en cuenta las ventajas de un diagnóstico más rápido. Lamentablemente, este tipo de oportunidades rara vez se aprovechan, porque los proveedores no realizan el análisis de beneficios que demostraría que el aumento del gasto en equipos relativamente baratos podría compensarse con el ahorro derivado de la reducción del tiempo de inactividad de los costosos miembros del personal (y, lo que es igualmente importante, también podría mejorar la capacidad de respuesta ante el estado del paciente). Error n.º 3: Centrarse exclusivamente en los precios de aprovisionamiento Conscientes de los riesgos que entraña recortar personal, algunos ejecutivos centran sus recortes en los materiales y servicios de proveedores externos, objetivos muy atractivos porque suelen representar entre el 25 % y el 30 % de los costes totales, y su reducción permite a los administradores evitar el impacto desmoralizador y las difíciles negociaciones sindicales que puede suponer la eliminación de personal. Los proveedores suelen intentar reducir los costes de los artículos adquiridos negociando mayores descuentos con los proveedores. Muchos proveedores se unen a organizaciones de compras grupales (GPO) para obtener las ventajas de un mayor volumen en sus negociaciones. Según la Asociación de la Cadena de Suministro Sanitaria, el 96 % de todos los hospitales de cuidados agudos pertenecen al menos a una GPO. Sin embargo, encontramos una enorme variación en el gasto de las organizaciones en suministros, debido a las variaciones en la cantidad y la combinación de artículos que utilizan los médicos. Por ejemplo, en nuestro estudio multisitio sobre reemplazos de rodilla, el costo del cemento óseo varió en más de un factor de 10 (para poblaciones de pacientes y resultados similares) entre las distintas instituciones. Esta variación no se debía a unos pocos casos atípicos; los costes en las instituciones del percentil 75 y del percentil 25 variaban en un factor de tres. Las diferencias tenían dos causas principales: algunos hospitales utilizaban cemento antibiótico premezclado, más caro, mientras que otros utilizaban cemento óseo mezclado a mano o sin mezclar, y los hospitales variaban en la cantidad media de cemento utilizada en cada procedimiento. Estos hallazgos sugieren que muchos hospitales se centran demasiado en negociar el precio y no examinan cómo consumen realmente los suministros los médicos individuales. Como resultado, pierden oportunidades potencialmente importantes para reducir el gasto. Error n.º 4: maximizar el rendimiento de los pacientes Sería absurdo intentar aumentar la productividad de los músicos haciéndoles tocar más rápido. Sin embargo, los ejecutivos del sector sanitario obligan a aumentar el número de pacientes atendidos por los médicos cada día estableciendo objetivos de productividad que limitan las visitas al consultorio a períodos de tiempo fijos, como 15 minutos o media hora. Sin embargo, este aparente aumento de la productividad no tiene en cuenta el impacto de estas normas, aparentemente arbitrarias, en los resultados de los pacientes. De hecho, si mide, como debe, la productividad de un médico no por los insumos (número de pacientes atendidos) sino por la calidad de los resultados obtenidos, descubrirá que los médicos a menudo pueden lograr una mayor productividad general dedicando más tiempo a menos pacientes. Por ejemplo, muchos pacientes con enfermedad renal crónica acaban necesitando diálisis. Numerosas investigaciones demuestran que los pacientes obtienen mejores resultados (una vida más larga y menos complicaciones) cuando la diálisis se inicia con una fístula (que requiere una intervención quirúrgica para conectar una arteria a una vena) o un injerto, en lugar de un catéter. Los pacientes con un inicio óptimo también cuestan decenas de miles de dólares menos al año. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes de diálisis de Estados Unidos comienzan hoy en día la diálisis de forma subóptima, con un catéter. Un nefrólogo nos comentó que si pudiera dedicar 30 minutos a asesorar a cada paciente con enfermedad renal crónica avanzada, podría aumentar significativamente la probabilidad de que ese paciente comenzara la diálisis con una fístula o un injerto. Estimamos que el costo incremental de ese asesoramiento inicial sería inferior al 1 % de los costos adicionales que se incurrirían si la diálisis comenzara con un catéter, y produciría resultados mucho mejores. Incluso si solo un pequeño porcentaje de pacientes iniciara la diálisis con el método preferido, el tiempo dedicado al asesoramiento produciría un rendimiento muy alto en términos de costes futuros evitados. La organización proveedora se beneficiaría de ese ahorro, ya que es responsable financieramente del coste total de la atención del paciente. Sin embargo, debido a que las normas institucionales limitan la duración de las visitas de los pacientes, el nefrólogo tiene pocas oportunidades para realizar ese asesoramiento. Como otro ejemplo, los hospitales de nuestro estudio sobre el reemplazo total de articulaciones prestaron mucha atención a la gestión de los costes de las estancias hospitalarias postoperatorias. Sin embargo, muchos perdieron una gran oportunidad de bajo coste para dedicar más tiempo antes de la cirugía a establecer las expectativas de los pacientes y sus familias sobre la duración de la estancia y el lugar al que probablemente sería dado de alta el paciente (ya fuera su domicilio, un centro de enfermería especializada o un centro de rehabilitación especializado). Los médicos de los hospitales del cuartil más bajo de costes totales habían aprendido a dedicar más tiempo a informar a los pacientes y a sus familias sobre el plan de cuidados tras el alta: cómo preparar sus hogares para que los pacientes pudieran regresar directamente a ellos y la necesidad de identificar a un familiar u otra persona que recogiera al paciente y le ayudara en los cuidados domiciliarios. También era importante establecer expectativas sobre la atención posquirúrgica entre los miembros del equipo de atención profesional del paciente, desde los trabajadores de la consulta del médico hasta el personal del hospital. Los pacientes cuyos proveedores dedicaron más tiempo a comunicarles estos temas tuvieron estancias hospitalarias posquirúrgicas mucho más cortas. Aún más beneficioso fue que un porcentaje mucho mayor de ellos pudo ser dado de alta directamente a sus hogares en lugar de a centros de enfermería o centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados, donde los costos de rehabilitación son de cinco a diez veces más altos que en casa. También en este caso, un modesto aumento del gasto inicial a menudo condujo a una reducción de magnitud en los costos posteriores. Los médicos que participan en varios de nuestros otros proyectos de investigación en curso, especialmente los que tratan a pacientes con enfermedades crónicas, como diabetes e insuficiencia cardíaca congestiva, nos cuentan historias similares. Si pudieran dedicar más tiempo y dinero a educar y supervisar a sus pacientes, el gasto total en las enfermedades de los pacientes se reduciría drásticamente. Sin embargo, los administradores de alto nivel, centrados únicamente en los conceptos de gastos de sus cuentas de resultados, suelen pasar por alto estas oportunidades de reducir los costes totales del tratamiento de sus pacientes y mejorar al mismo tiempo los resultados. Estas oportunidades deberían ser muy relevantes para las nuevas organizaciones de atención responsable (véase el recuadro «¿De dónde viene la presión?»), que tienen incentivos para reducir los costes totales del tratamiento de los pacientes cubiertos, incluidos los costes incurridos en otros centros. ¿De dónde proviene la presión? Históricamente, la rentabilidad no ha sido un imperativo competitivo en la atención sanitaria; prácticamente ningún proveedor ofrece una estrategia de bajo coste/precio reducido, porque los pacientes, que suelen estar asegurados, no ven ninguna ventaja en buscar proveedores de bajo precio. En cambio, buscan proveedores con reputación de ofrecer una atención de alta calidad. En consecuencia, los proveedores compiten afirmando que ofrecen una mejor atención (aunque pocos aportan datos que respalden sus afirmaciones). Los que se perciben como tales atraen a más pacientes, lo que les permite negociar tarifas más altas con las aseguradoras. Esta dinámica del sector ha contribuido a que el índice de precios de los servicios hospitalarios y afines haya crecido más del doble que el índice de precios al consumo en los últimos 30 años. Sin embargo, varios factores nuevos están animando a los proveedores a ser mucho más conscientes de los costes: Nuevos diseños de planes de seguro médico Muchos planes exigen ahora a los consumidores que contribuyan con copagos más elevados para acceder a los proveedores de nivel superior (los que la aseguradora considera más caros). Algunos, incluidos los planes ofrecidos en el marco de los intercambios de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), excluyen a los proveedores de alto precio. Además, las aseguradoras han introducido planes con deducibles más elevados, de hasta varios miles de dólares, para que los consumidores sean mucho más sensibles al precio. A medida que estos planes ganan cuota de mercado, los proveedores de alto precio pueden prever una disminución del volumen de pacientes. Nuevos mecanismos de reembolso Algunos proveedores reciben ahora pagos globales que les hacen responsables del coste total de la atención a un paciente, incluida la atención prestada por otros proveedores. La ACA autorizó a Medicare a ampliar los modelos de pago global en las organizaciones de atención responsable, y muchos pagadores privados también están impulsando esta dirección. Las aseguradoras también están introduciendo pagos agrupados, o basados en episodios, en virtud de los cuales pagan una única cantidad fija para cubrir todos los costes asociados al ciclo completo de atención de la enfermedad de un paciente. Aseguradoras más estrictas En respuesta a la mayor resistencia a los precios por parte de los consumidores, los empleadores y el gobierno, las aseguradoras están adoptando una postura más dura en las negociaciones con los proveedores. Algunas ya no permiten aumentos de precios por encima de la inflación y están reduciendo o eliminando los pagos destinados a apoyar la investigación y la educación. Además, debido al envejecimiento de la población y al aumento de la cobertura de la ACA para los pacientes de Medicaid, un mayor porcentaje de pacientes está ahora cubierto por programas de seguro público con reembolsos mucho menos generosos. La aparición de alternativas de bajo coste y bajo precio Las clínicas sin cita previa, como MinuteClinic y otras en farmacias y tiendas minoristas, están empezando a ofrecer atención ambulatoria a precios mucho más bajos. Podrían convertirse en las Southwest Airlines y Walmart de la atención sanitaria, generando disrupción en el costoso suministro de atención comunitaria por parte de los proveedores existentes. Error n.º 5: No realizar evaluaciones comparativas ni estandarizaciones También hemos encontrado grandes variaciones en los costes y los procesos clínicos y administrativos relacionados con el tratamiento de afecciones médicas específicas entre los distintos centros de una organización de proveedores e incluso entre los médicos de un mismo centro. En una cadena de hospitales privados de Alemania que realiza reemplazos articulares en media docena de centros, el coste de la intervención variaba hasta un 30 % entre los centros que trataban a los mismos pacientes y obtenían resultados similares. En nuestro estudio sobre reemplazos articulares, el costo de los implantes en diferentes centros variaba en más de un 100 %; otro estudio documentó variaciones superiores al 500 % en los costos de los implantes entre diferentes centros. Incluso en instituciones y clínicos destacados pueden darse grandes variaciones en las prácticas clínicas. Por ejemplo, el Dr. John Noseworthy, CEO de la Clínica Mayo, relató que un cirujano cardíaco le dijo a su grupo: «Los cinco somos muy buenos en lo que hacemos, pero todos lo hacemos de forma diferente. Al menos cuatro de ustedes deben estar haciéndolo mal». Otro cirujano respondió: «En realidad, probablemente los cinco. Intentemos hacerlo bien». Las prácticas de los médicos individuales tienden a no cuestionarse (la práctica actual se ha descrito como «basada en la eminencia», no «basada en la evidencia»). A pesar de los múltiples intentos a lo largo de los años, aún quedan por aprovechar enormes oportunidades —para mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos— derivadas de la evaluación comparativa y la estandarización de las prácticas clínicas. Mayo se propuso lograr los beneficios de una mayor estandarización. Por ejemplo, los cirujanos cardiovasculares se dieron cuenta de que cada uno utilizaba las transfusiones de sangre de manera diferente. Se reunieron y, en el plazo de un año, desarrollaron unas directrices sobre productos sanguíneos que todos adoptaron. Las transfusiones se redujeron en un 50 %, las enfermedades renales relacionadas con las transfusiones se redujeron en un 40 % y Mayo ahorró 15 millones de dólares en tres años. El Boston Children's Hospital logró resultados igualmente impresionantes tras implementar un programa denominado Planes de Evaluación y Gestión Clínica Estandarizados (SCAMP). Sus primeros seis SCAMP, que abordaban áreas como el dolor torácico y las anomalías de las válvulas cardíacas, redujeron los costes por episodio entre un 11 % y un 51 % sin disminuir la calidad de la atención. Por desgracia, estos casos de éxito son poco frecuentes. Los médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios a menudo desconocen los costes asociados a sus protocolos de tratamiento. Y los administradores rara vez colaboran con ustedes para desarrollar mediciones de resultados y costes que facilitarían la comparación y el intercambio de mejores prácticas. La participación activa de los médicos en el proceso de medición y gestión de costes les permite conocer los verdaderos factores que influyen en los costes de un ciclo completo de atención, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y la recuperación. Los médicos quieren mejorar la atención al paciente. También reconocen las limitaciones financieras bajo las cuales deben operar los sistemas de salud en todo el mundo, incluso cuando aumenta la demanda de las poblaciones que envejecen. Están más que dispuestos a buscar mejoras en los procesos que reduzcan los costos y, al mismo tiempo , mantengan o mejoren la calidad general de la atención. Los altos costos de la atención médica son el resultado de una capacidad inadecuada, una prestación fragmentada, resultados subóptimos y un uso ineficiente del personal clínico y técnico altamente calificado. La práctica actual de gestionar y recortar costos a partir de una declaración no contribuye en nada a resolver esos problemas. La única forma sostenible de reducir los costes es comenzar con un análisis en profundidad de los procesos actuales utilizados para tratar cada afección médica. Los médicos y administradores deben comprender plenamente todos los costes incurridos a lo largo de un ciclo completo de atención, así como los resultados, para cada tratamiento que ofrece su centro. Con esa comprensión, pueden trabajar juntos para ofrecer los mismos o mejores resultados con una combinación global de menor coste en personal, materiales adquiridos y equipos. Como muestran los resultados de organizaciones como MD Anderson, Mayo Clinic y Boston Children's Hospital, este camino puede mejorar drásticamente la eficiencia y reducir los costes, al tiempo que se sigue ofreciendo una atención excepcional.

Cómo no recortar los gastos sanitarios

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