Como não reduzir os custos de saúde

Resumo da ideia O problema Uma pesquisa de campo com mais de 50 organizações de prestadores de serviços de saúde, a maioria sediada nos Estados Unidos, sugere que muitas iniciativas de redução de custos levam, na verdade, a custos mais altos e a um atendimento de qualidade inferior. Por que isso acontece Normalmente, os administradores procuram reduzir as despesas de itens de linha e aumentar o volume de pacientes atendidos. Isso pode gerar ganhos financeiros imediatos, mas se os cortes forem feitos sem considerar o que é necessário para proporcionar excelentes resultados para os pacientes, eles levarão a contas maiores no longo prazo. A solução Os administradores, em colaboração com os médicos, devem examinar todos os custos incorridos durante o ciclo de atendimento de uma condição médica. Isso revelará várias oportunidades para avaliar, melhorar e padronizar os processos de forma a reduzir os custos totais e oferecer um atendimento melhor. Os prestadores de serviços de saúde nos Estados Unidos e em grande parte do resto do mundo estão tentando responder à enorme pressão para reduzir os custos. Muitas de suas tentativas, no entanto, são contraproducentes, levando, em última análise, a custos mais altos e, às vezes, a um atendimento de qualidade inferior. Centro de Insight Inovando para obter valor nos cuidados com a saúde Patrocinado pela Medtronic Uma colaboração dos editores da Harvard Business Review e do New England Journal of Medicine, explorando as práticas recomendadas para melhorar os resultados dos pacientes e, ao mesmo tempo, reduzir os custos. O que está acontecendo? Nossas descobertas mostram que, para identificar oportunidades de corte de custos, os administradores de hospitais normalmente trabalham com as informações mais prontamente disponíveis e confiáveis para eles - ou seja, as categorias de despesas por item de linha em suas declarações de lucros e perdas. Essas categorias, como pessoal, espaço, equipamentos e suprimentos, são alvos atraentes: A redução dos gastos com elas parece gerar resultados imediatos. Mas as reduções geralmente são feitas sem considerar a melhor combinação de recursos necessários para oferecer excelentes resultados aos pacientes de maneira eficiente. As organizações de prestadores de serviços de saúde também tentam otimizar o número e a combinação de pacientes atendidos - por exemplo, forçando os médicos a passar menos tempo com cada paciente e em processos de tratamento que são mal reembolsados pelos mecanismos de remuneração por serviço. Os pagamentos de honorários por serviço incentivam os médicos a aumentar o volume de procedimentos e visitas reembolsáveis, e não a oferecer um atendimento eficaz e eficiente para a condição do paciente. Para piorar a situação, o pessoal clínico - as pessoas que realmente tratam os pacientes - raramente está envolvido nas decisões sobre como obter economias, o que significa que os provedores perdem oportunidades significativas de benchmarking e padronização das práticas médicas de forma a reduzir os custos e melhorar o atendimento. A pesquisa de campo que estamos realizando com mais de 50 organizações de prestadores de serviços de saúde, a maioria com sede nos EUA, sugere maneiras muito melhores de reduzir os custos sem prejudicar o atendimento e, muitas vezes, melhorando os resultados. Vamos examinar detalhadamente cinco erros comuns de redução de custos. Erro nº 1: Reduzir a equipe de suporte O primeiro porto de escala em um exercício de redução de custos geralmente é a folha de pagamento, que responde por cerca de dois terços dos custos de uma organização provedora típica. A maioria dos administradores começa congelando salários e novas contratações. Alguns tomam medidas mais drásticas, reduzindo o número de funcionários, começando pelo pessoal administrativo e de suporte "de retaguarda", juntamente com o pessoal da recepção. Muitas vezes, o motivo declarado para a redução do pessoal não clínico é o desejo de não afetar o atendimento ao paciente. Um provável motivo não declarado é que o trabalho da equipe clínica é diretamente reembolsável, enquanto o da equipe administrativa não é. No entanto, o corte desproporcional da equipe de apoio pode ser míope quando reduz a produtividade dos médicos e aumenta o custo do tratamento das condições dos pacientes. Um médico nos contou que seu departamento havia reduzido o suporte administrativo a menos de uma secretária para cada 10 médicos. Após os cortes, os médicos tiveram que gastar muito mais tempo com a papelada, o que prejudicou seu trabalho de geração de receita e, às vezes, comprometeu o atendimento ao paciente - por exemplo, quando as mensagens sobre as necessidades dos pacientes não foram comunicadas aos médicos em tempo hábil. Nossa pesquisa mostra que o tempo dos especialistas costuma ser uma ordem de grandeza (10 vezes) mais caro do que o tempo de seus assistentes. Não faz sentido fazer com que médicos e enfermeiros seniores realizem tarefas que poderiam ser feitas da mesma forma por pessoal muito mais barato. Na verdade, descobrimos que a integração efetiva de mais enfermeiros e assistentes médicos no atendimento aos pacientes libera os médicos seniores para trabalharem "no topo de sua licença", realizando tarefas que somente eles podem realizar, levando a um atendimento de qualidade superior a um custo muito menor por paciente. Essa abordagem permitiu que o Anesthesia Assessment Center (AAC) do MD Anderson Cancer Center de Houston, que avalia os pacientes antes de seus procedimentos, reduzisse os gastos por paciente em 45%, atendendo 19% mais pacientes e mantendo a mesma qualidade de atendimento. Pacientes com condições relativamente simples foram atendidos por prestadores de serviços de nível médio em vez de médicos assistentes, o que permitiu que dois dos quatro anestesistas passassem da AAC para a sala de cirurgia. Essa é uma redução de custos sustentável e que aumenta o valor. Os mandatos de gastos de cima para baixo são eficazes principalmente para agravar a tensão entre margem emissão entre profissionais financeiros e clínicos. Restrições arbitrárias ou cortes nos gastos com pessoal, não informados por uma consciência dos recursos clínicos e de pessoal subjacentes necessários para oferecer resultados de alta qualidade para uma variedade de condições médicas, podem levar a longos atrasos no tratamento, piores cuidados e resultados, e cuidadores estressados e frustrados. Erro nº 2: Subinvestir em espaço e equipamentos Em nossas análises de custos de dezenas de condições médicas, os custos de espaço e equipamentos foram consistentemente uma ordem de magnitude menor do que os custos de pessoal. Essa constatação leva à conclusão óbvia de que espaço e equipamentos ociosos são muito mais baratos do que médicos e técnicos ociosos. No entanto, como os sistemas hospitalares não medem os custos de espaço, equipamentos e pessoal ociosos, muitas vezes eles fazem escolhas erradas, subinvestindo em espaço e equipamentos e, portanto, reduzindo a produtividade de seus recursos mais caros. Este é um caso em questão: Atualmente, estamos estudando os processos cirúrgicos de substituição de articulações em mais de 30 hospitais, como parte de um programa com o Institute for Healthcare Improvement. Descobrimos que alguns cirurgiões ortopédicos realizam de sete a 10 substituições de articulações por dia, enquanto outros fazem apenas duas ou três - embora a duração do procedimento cirúrgico real não varie muito entre os dois grupos. A diferença na produtividade resulta do número de salas de cirurgia disponíveis: Os cirurgiões de alto volume geralmente têm duas, enquanto os de baixo volume têm apenas uma e precisam esperar entre as cirurgias para que a sala seja limpa e o próximo paciente seja preparado. Leitura adicional Como resolver a crise de custos no setor de saúde Custos em destaque Robert S. Kaplan e Michael E. Porter Uma nova maneira de medir os custos e compará-los com os resultados. Salvar Compartilhe Nossa análise mostra que o custo de uma segunda sala de cirurgia é muito menor do que o custo do tempo ocioso de um cirurgião qualificado e de uma equipe clínica. Esse é um exemplo vívido da insensatez de tentar reduzir os custos restringindo os gastos em categorias isoladas. Na maioria das vezes, custos muito superiores logo aparecem em outra categoria. Somente medindo os custos de todos os recursos usados para tratar a condição de um paciente é possível fazer compensações que reduzam o custo total do tratamento. Da mesma forma, aumentar os gastos com equipamentos pode melhorar o atendimento e reduzir os custos gerais. O departamento de emergência de um hospital que estudamos tinha três máquinas de raios X (duas padrão e uma portátil). Durante os períodos de maior movimento, o paciente e a equipe de atendimento muitas vezes tinham de esperar que um deles ficasse disponível. Uma análise financeira mostrou que a adição de outra máquina portátil seria econômica: A economia resultante da redução do tempo de espera da equipe e dos tempos de procedimento excederia o custo anual da máquina, mesmo sem contar os ganhos com o diagnóstico mais rápido. Infelizmente, esse tipo de oportunidade raramente é aproveitado, porque os provedores não realizam a análise de benefícios que mostraria que o aumento dos gastos com equipamentos relativamente baratos poderia ser pago pela economia decorrente da redução do tempo ocioso de funcionários caros (e, igualmente importante, também poderia melhorar a capacidade de resposta à condição do paciente). Erro nº 3: Concentrar-se apenas nos preços das aquisições Reconhecendo os riscos dos cortes de pessoal, alguns executivos direcionam suas reduções para materiais e serviços de fornecedores externos - alvos atraentes porque esses itens geralmente representam de 25% a 30% dos custos totais, e reduzi-los permite que os administradores evitem o impacto potencialmente desmoralizante e talvez as difíceis negociações sindicais associadas à eliminação de pessoal. Normalmente, os provedores tentam reduzir os custos dos itens comprados negociando descontos maiores com os fornecedores. Muitos provedores se associam a organizações de compras em grupo (GPOs) para obter os benefícios de um volume maior em suas negociações. De acordo com a Healthcare Supply Chain Association, 96% de todos os hospitais de cuidados intensivos pertencem a pelo menos uma GPO. No entanto, encontramos uma enorme variação nos gastos das organizações com suprimentos, devido a variações na quantidade e no mix de itens que os médicos usam. Por exemplo, em nosso estudo em vários locais sobre substituições de joelho, o custo do cimento ósseo variou mais de 10 vezes (para populações de pacientes e resultados semelhantes) entre as instituições. Essa variação não se deveu a algumas exceções; os custos nas instituições com percentil 75 e 25 variaram por um fator de três. As diferenças tinham duas causas principais: Alguns hospitais usavam cimento antibiótico pré-misturado caro, enquanto outros usavam cimento ósseo simples ou misturado à mão, e os hospitais variavam na quantidade média de cimento usado em cada procedimento. Essas descobertas sugerem que muitos hospitais se concentram de forma muito restrita na negociação de preços e não examinam como os médicos individuais realmente consomem os suprimentos. Como resultado, eles perdem oportunidades potencialmente grandes de reduzir os gastos. Erro nº 4: Maximizar o rendimento do paciente Seria absurdo tentar aumentar a produtividade dos músicos fazendo com que eles tocassem mais rápido. No entanto, os executivos do setor de saúde forçam um aumento no número de pacientes atendidos pelos médicos todos os dias, estabelecendo metas de produtividade que limitam as visitas ao consultório a períodos de tempo fixos, como 15 minutos ou meia hora. Esse aparente aumento de produtividade, no entanto, não é sensível ao impacto desses padrões aparentemente arbitrários sobre os resultados dos pacientes. Na verdade, se o senhor medir, como deveria, a produtividade de um médico não pelos insumos (número de pacientes atendidos), mas pela qualidade dos resultados alcançados, descobrirá que os médicos podem, muitas vezes, obter maior produtividade geral passando mais tempo com menos pacientes. Por exemplo, muitos pacientes com doença renal crônica acabam precisando de diálise. Pesquisas extensas mostram que os pacientes têm melhores resultados (vidas mais longas e menos complicações) quando a diálise é iniciada com uma fístula (que requer um procedimento cirúrgico para conectar uma artéria a uma veia) ou um enxerto em vez de um cateter. Os pacientes com início ideal também custam dezenas de milhares de dólares a menos por ano. No entanto, mais da metade dos pacientes de diálise dos EUA atualmente começa a diálise de forma subótima, com um cateter. Um nefrologista nos disse que se ele pudesse passar 30 minutos aconselhando cada paciente com doença renal crônica avançada, ele poderia aumentar significativamente a probabilidade de esse paciente iniciar a diálise com uma fístula ou um enxerto. Estimamos que o custo incremental desse aconselhamento inicial seria inferior a 1% dos custos adicionais incorridos quando a diálise é iniciada com um cateter, e produziria resultados muito melhores. Mesmo que apenas um pequeno incremento de pacientes iniciasse a diálise com um método preferido, o tempo de aconselhamento produziria um retorno muito alto em termos de custos futuros evitados. A organização provedora capturaria essa economia, pois é financeiramente responsável pelo custo total do tratamento do paciente. No entanto, como os padrões institucionais limitam a duração das visitas aos pacientes, o nefrologista tem pouca oportunidade de fazer esse aconselhamento. Como outro exemplo, os hospitais em nosso estudo de substituição total de articulações concentraram muita atenção no gerenciamento dos custos de internações pós-operatórias. Mas muitos perderam uma oportunidade grande e de baixo custo de dedicar mais tempo antes da cirurgia para definir as expectativas dos pacientes e das famílias sobre a duração da internação e o local para o qual o paciente provavelmente receberia alta (seja em casa, em uma unidade de enfermagem especializada ou em um centro de reabilitação especializado). Os médicos dos hospitais no quartil mais baixo dos custos totais aprenderam a dedicar mais tempo a educar os pacientes e suas famílias sobre o plano de cuidados pós-alta: como preparar suas casas para que os pacientes pudessem voltar diretamente para lá e a necessidade de identificar um membro da família ou outra pessoa para buscar o paciente e ajudar nos cuidados domiciliares. Também foi importante estabelecer expectativas sobre os cuidados pós-cirúrgicos entre os membros da equipe de atendimento profissional do paciente, desde os funcionários do consultório médico até a equipe do hospital. Os pacientes cujos provedores investiram mais tempo na comunicação sobre essas questões tiveram internações pós-cirúrgicas muito mais curtas. Ainda mais benéfico, uma porcentagem muito maior deles pôde receber alta diretamente para suas casas, em vez de ir para clínicas de repouso ou centros de reabilitação para pacientes internados, onde os custos de reabilitação são cinco a dez vezes mais altos do que em casa. Nesse caso, também, um valor modesto de aumento nos gastos iniciais muitas vezes levou a uma redução de ordem de magnitude nos custos posteriores. Os médicos de vários de nossos outros projetos de pesquisa em andamento, especialmente aqueles que tratam de pacientes com doenças crônicas, como diabetes e insuficiência cardíaca congestiva, nos contam histórias semelhantes. Se eles pudessem gastar mais tempo e dinheiro educando e monitorando seus pacientes, o gasto total com as condições dos pacientes diminuiria drasticamente. No entanto, os administradores de alto nível, concentrados apenas em categorias de despesas de itens de linha em suas contas a pagar, muitas vezes ignoram essas oportunidades de reduzir os custos totais do tratamento de seus pacientes e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados. Essas oportunidades devem ser altamente relevantes para as novas organizações de atendimento responsável (consulte a barra lateral "De onde vem a pressão?"), que têm incentivos para reduzir os custos totais do tratamento de pacientes cobertos, incluindo os custos incorridos em outras instalações. De onde vem a pressão? A relação custo-benefício não tem sido historicamente um imperativo competitivo no setor de saúde; praticamente nenhum provedor oferece uma estratégia de baixo custo/baixo preço, porque os pacientes - que geralmente são segurados - não veem nenhum benefício em procurar provedores com preços baixos. Em vez disso, eles procuram provedores com reputação de atendimento de alta qualidade. Consequentemente, os provedores competem alegando oferecer um atendimento melhor (embora poucos forneçam dados que sustentem suas alegações). Aqueles que são vistos como tal atraem mais pacientes, o que lhes permite negociar taxas de pagamento mais altas com as seguradoras. Essa dinâmica do setor contribuiu para que o índice de preços de hospitais e serviços relacionados tenha crescido mais de duas vezes mais rápido do que o índice de preços ao consumidor nos últimos 30 anos. No entanto, vários fatores novos estão incentivando os provedores a se tornarem muito mais conscientes dos custos: Novos projetos de planos de saúde Muitos planos agora exigem que os consumidores contribuam com co-pagamentos mais altos para acessar os provedores de nível superior (aqueles que a seguradora classifica como os mais caros). Alguns, inclusive os planos oferecidos nas bolsas da Affordable Care Act (ACA), excluem os provedores de alto custo. Além disso, as seguradoras introduziram planos com franquias mais altas, com franquias que chegam a vários milhares de dólares, para tornar os consumidores muito mais sensíveis ao preço. À medida que esses planos ganham participação no mercado, os provedores de alto preço podem prever volumes menores de pacientes. Novos mecanismos de reembolso Alguns provedores agora recebem pagamentos globais que os tornam responsáveis pelo custo total do tratamento de um paciente, incluindo o tratamento fornecido por outros provedores. A ACA autorizou o Medicare a expandir os modelos de pagamento global em organizações de atendimento responsável, e muitos pagadores privados também estão se esforçando nesse sentido. As seguradoras também estão introduzindo pagamentos agrupados ou baseados em episódios, nos quais pagam um único valor fixo para cobrir todos os custos associados ao ciclo completo de atendimento da condição de um paciente. Seguradoras mais rígidas Em resposta ao aumento da resistência aos preços por parte de consumidores, empregadores e governo, as seguradoras estão adotando uma linha mais dura nas negociações com os provedores. Algumas não permitem mais aumentos de preços acima da inflação e estão reduzindo ou eliminando os pagamentos usados para apoiar a pesquisa e a educação. Além disso, devido ao envelhecimento da população e ao aumento da cobertura de pacientes do Medicaid pela ACA, uma porcentagem maior de pacientes agora é coberta por programas de seguro público com reembolso muito menos generoso. O surgimento de alternativas de baixo custo e baixo preço Clínicas walk-in, como a MinuteClinic e outras em farmácias e lojas de varejo, estão começando a oferecer atendimento ambulatorial a preços muito mais baixos. Elas podem se tornar a Southwest Airlines e o Walmart do setor de saúde, gerando disrupção no fornecimento caro de atendimento comunitário pelos provedores existentes. Erro nº 5: Não fazer benchmarking e padronização Também encontramos grandes variações nos custos e nos processos clínicos e administrativos envolvidos no tratamento de condições médicas específicas entre as várias instalações de uma organização de provedores e até mesmo entre os médicos da mesma instalação. Em uma cadeia de hospitais privados na Alemanha que realiza substituições de articulações em meia dúzia de locais, o custo do procedimento diferia em até 30% entre as instalações que tratavam o mesmo mix de pacientes e obtinham resultados comparáveis. Em nosso estudo sobre substituição de articulações, o custo dos implantes em diferentes instalações variou em mais de 100%; outro estudo documentou variações superiores a 500% nos custos de implantes em diferentes locais. Pode ocorrer uma grande variação nas práticas clínicas mesmo com instituições e médicos excelentes. Por exemplo, o Dr. John Noseworthy, CEO da Mayo Clinic, contou que um cirurgião cardíaco disse ao seu grupo: "Todos nós cinco somos muito bons no que fazemos, mas todos fazemos de forma diferente. Pelo menos quatro de nós devem estar fazendo errado". Outro cirurgião respondeu: "Na verdade, provavelmente todos nós cinco. Vamos tentar fazer direito". As práticas individuais dos médicos tendem a não ser questionadas (a prática atual foi descrita como "baseada em eminência", não "baseada em evidências"). Apesar das várias tentativas ao longo dos anos, enormes oportunidades - para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir os custos - ainda não foram aproveitadas com o benchmarking e a padronização das práticas clínicas. A Mayo se propôs a obter os benefícios de uma maior padronização. Por exemplo, os cirurgiões cardiovasculares descobriram que todos usavam transfusões de sangue de forma diferente. Eles se reuniram e, em um ano, desenvolveram diretrizes para produtos sanguíneos que todos adotaram. As transfusões caíram 50%, a doença renal relacionada à transfusão caiu 40% e o Mayo economizou US$ 15 milhões em três anos. O Boston Children's Hospital obteve resultados igualmente impressionantes depois de implementar um programa chamado SCAMPs (Standardized Clinical Assessment and Management Plans). Seus primeiros seis SCAMPs, abordando áreas como dor no peito e anormalidades nas válvulas cardíacas, reduziram os custos por episódio de 11% a 51% sem diminuir a qualidade do atendimento. Infelizmente, essas histórias de sucesso são raras. Os médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde geralmente não conhecem os custos associados aos seus protocolos de tratamento. E os administradores raramente colaboram com eles para desenvolver medições de resultados e custos que facilitariam o benchmarking e as oportunidades de compartilhamento de práticas recomendadas. O envolvimento ativo dos médicos no processo de medição e gerenciamento de custos permite que eles conheçam os verdadeiros geradores de custos de um ciclo completo de atendimento, desde o diagnóstico até o tratamento e a recuperação. Os médicos querem melhorar o atendimento ao paciente. Eles também reconhecem as restrições financeiras sob as quais os sistemas de saúde em todo o mundo precisam operar, mesmo com o aumento da demanda das populações em processo de envelhecimento. Eles estão mais do que dispostos a buscar melhorias nos processos que reduzam os custos e, ao mesmo tempo, mantenham ou melhorem a qualidade geral do atendimento . Os altos custos do atendimento à saúde são resultado de uma capacidade incompatível, da fragmentação da prestação de serviços, de resultados abaixo do ideal e do uso ineficiente de equipes clínicas e técnicas altamente qualificadas. A prática atual de gerenciar e cortar custos com base em uma declaração de lucros e perdas não ajuda em nada a resolver esses problemas. A única maneira sustentável de reduzir custos é começar com uma análise aprofundada dos processos atuais usados para tratar cada condição médica. Os clínicos e administradores precisam entender completamente todos os custos incorridos em um ciclo completo de atendimento e os resultados de cada tratamento que suas instalações oferecem. Com esse entendimento, eles podem trabalhar juntos para oferecer os mesmos ou melhores resultados com uma combinação geral de pessoal, materiais comprados e equipamentos de menor custo. Como mostram os resultados de organizações como a MD Anderson, a Mayo Clinic e o Boston Children's Hospital, esse caminho pode melhorar drasticamente a eficiência e reduzir os custos, ao mesmo tempo em que continua a oferecer um atendimento excepcional.

Como não reduzir os custos de saúde

Resumo.

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