4 ações para reduzir os erros médicos nos hospitais dos EUA

Nos 21 anos desde que a National Academy of Medicine publicou To Err is Human, houve um esforço significativo para melhorar a segurança e reduzir a variação nos resultados de saúde nos Estados Unidos. Ainda assim, estima-se que 1,2 milhão de pessoas são prejudicadas todos os anos por erros médicos cometidos em hospitais dos EUA. A seguir, descrevemos as medidas necessárias para mudar essa situação. Mesmo em regiões geográficas com reputação de atendimento de alta qualidade (como a região metropolitana de Boston e a região metropolitana de Nova York), há uma chance cinco vezes maior de morte por infarto agudo do miocárdio (ataque cardíaco), dependendo do hospital escolhido. Em todos os Estados Unidos, em média, os pacientes têm duas vezes mais chances de morrer nos hospitais com desempenho mais baixo. Isso inclui uma diferença de 2,3 vezes na mortalidade por ataque cardíaco. Há diferenças ainda maiores em termos de segurança. Os 10% melhores hospitais são 10 vezes mais seguros do que os 10% piores. Os pacientes têm 18 vezes mais chances de sofrer uma infecção da corrente sanguínea por um cateter venoso central quando tratados em hospitais com baixo desempenho. Os processos existentes, como as pesquisas da Joint Commission, as revisões surpresa dos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), os processos internos de melhoria e os relatórios públicos retrospectivos de segurança feitos por entidades governamentais e públicas não funcionaram para reduzir a variação. Por que esses riscos e variações persistem? A variação se deve, em parte, ao tempo necessário para implementar a pesquisa de medicina baseada em evidências. Pesquisas sugerem que isso pode levar até 17 anos. Os hospitais que são mais rápidos em incorporar a medicina baseada em evidências têm melhor desempenho. Infelizmente, poucos adotaram as estratégias dos melhores hospitais. Como não existe um sistema central de responsabilidade, os líderes hospitalares têm pouco poder para garantir que a prática clínica seja baseada nas evidências mais atualizadas. Fatores econômicos e emocionais também podem prejudicar a segurança se os líderes hospitalares permitirem. Quando um de nós (John Toussaint) era CEO de um grande sistema de saúde, a cirurgia cardíaca era realizada em dois hospitais, nenhum dos quais atendia aos volumes de casos necessários para alcançar a mais alta qualidade de atendimento. (É bem sabido que o volume de cirurgias cardíacas está diretamente relacionado aos resultados). A administração do sistema de saúde decidiu consolidar os programas e fazer com que os mesmos cirurgiões realizassem todas as cirurgias em um único hospital. Os cirurgiões cardíacos e outros médicos que trabalhavam no hospital que perderia os procedimentos reclamaram que a reputação do hospital seria manchada e afetaria negativamente suas práticas individuais. Os líderes do sistema de saúde consolidaram o programa mesmo assim, e as taxas de mortalidade caíram. Durante a pandemia da Covid-19, vimos casos em que as equipes cirúrgicas resistiram à triagem universal da Covid-19 para pacientes de cirurgia ambulatorial, preocupadas com a possibilidade de atrasos (e taxas diferidas) se os testes revelassem casos assintomáticos. Isso acontecia mesmo que os pacientes que tinham o vírus tivessem contato íntimo com os profissionais de saúde e outros pacientes durante os procedimentos e o acompanhamento. O credenciamento do governo exige a existência de estruturas legais para garantir a qualidade e a segurança do paciente. Por exemplo, os regulamentos exigem que os hospitais nomeiem um comitê de qualidade da diretoria. Mas a segurança é algo que o conselho de administração de um hospital não está preparado para governar. Embora os conselhos recebam atualizações mensais ou trimestrais sobre a qualidade, que ocasionalmente incluem uma análise da causa-raiz das preocupações com a segurança, os membros do conselho, que são voluntários, normalmente não têm o conhecimento necessário para entender como funcionam os complexos processos hospitalares ou o que mudar quando algo dá errado. Portanto, a segurança hospitalar é responsabilidade dos gerentes profissionais da equipe de liderança executiva; o nível de comprometimento deles determina o desempenho. Os regulamentos também exigem que todo hospital tenha um processo para indicar médicos para a equipe médica do hospital com base em credenciais documentadas de programas de treinamento e outros órgãos reguladores. A equipe médica nomeia um comitê de médicos (geralmente o comitê executivo médico ou o comitê de assuntos profissionais) para supervisionar a qualidade do atendimento prestado pelos membros da equipe médica. Infelizmente, isso é um pouco como a raposa cuidando do galinheiro. Se houver problemas de segurança relacionados a um profissional individual, é difícil para os membros do comitê tomar decisões que possam afetar negativamente a prática de outro médico. Aqui estão quatro medidas que poderiam corrigir as deficiências de segurança nos hospitais dos EUA. 1. Fazer da segurança do paciente e da equipe uma prioridade máxima. A segurança depende da cultura da organização - a soma dos comportamentos dos líderes e da equipe. Uma abordagem de gerenciamento de cima para baixo, que desencoraja os membros da equipe a se manifestarem sobre os problemas, leva a resultados de segurança ruins. Por outro lado, quando os funcionários da linha de frente têm confiança para "parar a fila" por causa de um problema de segurança (por exemplo, chamar a atenção para um problema durante uma cirurgia) e a gerência os apóia com uma resposta robusta e implacável, concentrada em ajudá-los a resolver o problema, o resultado é um local mais seguro para os pacientes. Dessa forma, o conselho e os líderes executivos do hospital ou do sistema de saúde devem fazer da segurança um imperativo, e o sistema de gestão deve apoiar a melhoria diária das práticas de segurança que incorporam mudanças nas operações e reforçam a cultura de segurança. Isso deve incluir o compartilhamento em tempo real do problema e da solução em todo o sistema. Os líderes do setor de saúde em desempenho de segurança, como a Cleveland Clinic e a Intermountain Healthcare, utilizam práticas robustas de aprimoramento diário diretamente ligadas às operações para melhorar a segurança. 2. Estabeleça uma organização nacional de segurança. Quando o setor de aviação civil estava batendo aviões com frequência na década de 1970, o governo federal dos EUA interveio para criar o National Transportation Safety Board (NTSB) e incentivar a criação do sistema de aprendizado em tempo real CAST. Equipes de especialistas em segurança examinam cada acidente - uma avaliação que inclui uma análise dos sistemas e da cultura de segurança - e, em seguida, recomendam medidas para evitar eventos futuros. O NTSB atualiza continuamente os padrões de segurança com base no novo aprendizado do setor. O setor de transportes passou a respeitar a opinião especializada da equipe e implementa a maioria das recomendações. Acreditamos que a criação de um Conselho Nacional de Segurança do Paciente (NPSB) - algo proposto por uma ampla coalizão de partes interessadas - poderia desempenhar uma função semelhante no setor de saúde. O NPSB não seria um órgão regulador; ele funcionaria como um facilitador para a mudança das práticas de segurança nos hospitais. Seus padrões para práticas específicas e processos de melhoria levariam em conta a natureza dos serviços, a demografia, os determinantes sociais da saúde e outros fatores. Quando um hospital relatar um problema de segurança, uma equipe externa do NPSB avaliará e recomendará mudanças na cultura e nas práticas do sistema de saúde em questão. A equipe seria composta por especialistas altamente treinados em práticas de segurança na área de saúde. (A maioria das equipes terceirizadas de organizações como a Joint Commission, CMS ou outras não tem a experiência ou o respeito necessários para recomendar melhorias na segurança). O NPSB deve ser um parceiro dos sistemas de saúde, não um inimigo regulador, e os órgãos existentes, como o CMS, devem garantir que o CEO da organização provedora em questão faça com que sua equipe implemente as recomendações. Para incentivar os prestadores de serviços de saúde a evitar a ocorrência de acidentes ou erros e melhorar sua capacidade de prever possíveis problemas, o NPSB deve apoiar a criação de um sistema público-privado de aprendizado contínuo do qual participem com entusiasmo todos os principais participantes do setor de saúde. Um modelo é o sistema CAST na aviação. 3. Criar um mecanismo nacional de relatórios. A TI deve ser robusta e oferecer suporte à notificação de incidentes em tempo real. Os líderes podem tirar proveito dos dados dos registros eletrônicos de saúde para revelar e rastrear incidentes de segurança. Sistemas sofisticados de EHR agora permitem a captura e o upload automático de medidas como mortalidade esperada versus mortalidade real, complicações adquiridas no hospital, como infecções, úlceras de pressão, erros de medicação, cirurgias com erro e lesões na equipe. E o advento de sistemas de informação avançados possibilita que hospitais, centros cirúrgicos e clínicas vejam os resultados dos pacientes em questão de horas, até mesmo minutos. Um banco de dados nacional armazenaria as informações, que os pacientes e os membros da equipe de saúde poderiam acessar sob demanda. Acreditamos que dados oportunos motivariam as equipes a se concentrarem na melhoria imediata dos sistemas de segurança. As iniciativas existentes da CMS exibem apenas dados de meses atrás. Esses relatórios retrospectivos de qualidade da CMS e de outras organizações não reduziram a variação dos resultados clínicos, mas o sistema que descrevemos reduziria. Ao identificar os hospitais com histórico de segurança insatisfatório (por exemplo, aqueles com taxas de mortalidade cinco vezes maiores que as de seus pares) e motivar as equipes, o sistema que defendemos melhoraria muito a segurança na assistência médica. 4. Ativar os sistemas de aprendizado de máquina do EHR. Esses sistemas, que sinalizam condições de risco que podem dar origem a acidentes ou erros para que os profissionais de saúde possam intervir e evitar danos, estão incorporados na maioria dos sistemas de EHR, mas muitas vezes não estão funcionando. As equipes executivas devem utilizar esse software para entender o grau de danos que ocorrem em seu hospital. Há um problema epidêmico de falta de segurança na assistência médica. Sem mudanças nacionais significativas, ele não se curará sozinho. Assim como aconteceu na aviação, precisamos passar de ineficazmente reativos para proativos e preditivos, adotando as etapas vinculadas que propusemos. Não devemos punir quando ocorrerem danos, mas, em vez disso, criar sistemas que apoiem a melhoria da segurança e, finalmente, resolver de vez os problemas de segurança que ainda afligem os hospitais dos EUA.

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Resumo.

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