El CEO de UnitedHealthcare habla sobre cómo solucionar lo que más frustra a los clientes

Hace unos años, los altos directivos de UnitedHealthcare (UHC), la división de seguros de UnitedHealth Group, plantearon una pregunta sencilla: ¿qué pasaría si identificáramos de forma proactiva a los clientes con mayores dificultades en la tramitación de sus reclamaciones y nos movilizáramos para atenderlos con rapidez, de forma decidida y con una responsabilidad real? Las mejores organizaciones saben cómo actuar con rapidez y eliminar los obstáculos cuando más importa. Entonces, ¿por qué no podríamos hacer lo mismo por nuestros afiliados en situación de dificultad y, lo que es igual de importante, utilizar todo lo que aprendimos al ayudarles para mejorar el servicio que prestamos a los demás? Así fue como se creó nuestro Centro de Resolución de Incidencias del Consumidor (CRC). Gracias a una combinación de algoritmos de inteligencia artificial y de empleados bien formados y empáticos, hemos prestado desde entonces un servicio de resolución de problemas de alta calidad a 150 000 afiliados de UHC, lo que ha elevado su índice medio de satisfacción de cero a 8,8 sobre 10. También hemos identificado las causas fundamentales de sus problemas y hemos desarrollado y ampliado soluciones que han llegado a más de 5 millones de clientes, lo que supone aproximadamente el 10 % de nuestra base. El CRC, que cuenta ahora con una plantilla de unas 330 personas, ha recuperado con creces los 20 a 25 millones de dólares que invertimos en él —muchas veces más— gracias a la reducción de ineficiencias, el ahorro de costes y el aumento de la retención de clientes. Mi predecesor, el difunto Brian Thompson, a quien conocíamos cariñosamente como BT, se volcó con pasión en el proyecto CRC desde sus inicios, ya que su principal objetivo era atender a los clientes. Por eso fue tan doloroso que perdiera la vida en diciembre de 2024 —y las críticas públicas hacia UHC y otras aseguradoras sanitarias que siguieron a la tragedia—. Sí, hay mucho margen de mejora en la forma en que se gestionan nuestra empresa, nuestro sector y la sanidad estadounidense en general. Pero nuestra misión en UHC es hacer todo lo posible para que el sistema funcione mejor para todos, eliminando requisitos innecesarios y mejorando la asequibilidad siempre que sea posible, y nadie persiguió esos objetivos con más entusiasmo que BT. La historia de cómo creamos e implementamos el CRC es un testimonio de la cultura orientada a los objetivos que él ayudó a crear. Se trata de un caso práctico sobre cómo aprovechar tanto la tecnología como el talento humano para atender mejor a los clientes, y cómo ampliar esas soluciones. Este es el enfoque que estamos adoptando en todo UnitedHealth Group. Esperamos que otras organizaciones puedan aprender de nuestra experiencia. Dar un paso adelante tras una trágica pérdida Nuestra empresa se fundó en 1974 con el nombre de Charter Med y se reestructuró como UnitedHealthcare en 1977. Tras realizar una IPO en 1984, nos expandimos mediante adquisiciones hasta convertirnos en la mayor compañía de seguros médicos de Estados Unidos, prestando servicio a más de 50 millones de personas en todo el mundo. Como una de las dos divisiones de UnitedHealth Group (la otra es Optum, proveedor de servicios médicos), ofrecemos planes patrocinados por empresas, individuales, familiares y del mercado de seguros; cobertura de Medicare y servicios para jubilados en grupo; cobertura de Medicaid, Dual Special Needs y el Programa de Seguro Médico para Niños; y planes en más de 100 países. El año pasado aumentamos nuestros ingresos en un 12 %, hasta alcanzar los 447 600 millones de dólares, de los cuales generamos 19 000 millones de dólares, es decir, alrededor del 4 %, en beneficios. Sé que los críticos suelen cuestionar si las aseguradoras de salud con ánimo de lucro deberían siquiera existir. Mi respuesta es que nuestros márgenes están limitados y muy regulados, muy por debajo de las cifras de dos dígitos que registran muchas empresas farmacéuticas y sistemas de salud, y en consonancia con lo que cualquier empresa que agrupe y cubra riesgos necesita para operar de forma responsable. Hace casi dos décadas me incorporé a UHC procedente del sector aéreo, otro ámbito en el que el servicio es fundamental y los clientes insatisfechos pueden expresarse con gran vehemencia. Tenía muchas ganas de unirme a una organización en pleno crecimiento en mi ciudad natal, Minneapolis; me atraía el objetivo de la empresa de hacer que la asistencia sanitaria fuera más asequible y me entusiasmaba la innovación en el ámbito de la atención a las personas mayores que estaba llevando a cabo en aquel momento. Fui ascendiendo en nuestra división de Medicare y Jubilación y la dirigí hasta el fallecimiento de BT. Cuando la junta directiva me ofreció su puesto, me costaba imaginarme asumiendo esa responsabilidad. Pero decidí aceptar el puesto por tres razones. En primer lugar, no solo había perdido a un compañero y jefe, sino también a un mentor y amigo íntimo, y quería honrar su memoria. En segundo lugar, a pesar del tamaño de UHC y de su plantilla de 100 000 empleados, para mí es como una familia muy unida, y como uno de sus altos directivos sabía que tenía la responsabilidad ante nuestro equipo y ante aquellos a quienes prestamos servicio de mantener la continuidad. Por último, gracias a iniciativas como el CRC y otras inversiones tecnológicas, creía que estábamos al borde de una revolución en nuestra capacidad para garantizar que los afiliados recibieran una atención excelente con mucha menos frustración, y estaba decidido a llevar ese proceso hasta el final. Cuando las necesidades individuales chocan con un sistema rígido UHC reunió al equipo que se convertiría en el CRC en 2023 para abordar una tensión fundamental en nuestro sector: aunque cada uno de nuestros afiliados tiene necesidades asistenciales, emociones y factores de estrés únicos, todos deben lidiar con un sistema rígido de restricciones normativas, prestaciones definidas por el empleador y directrices clínicas. Como la mayor aseguradora de Estados Unidos, con 85 millones de interacciones con clientes al año, solemos ser los que soportamos el peso de cualquier frustración que surja. Algunas de ellas están justificadas; no somos perfectos y cometemos errores. Pero muchos retrasos en la cobertura y muchas decisiones no dependen en realidad de nosotros, sino del plan que haya seleccionado el empleador o el gobierno; nosotros simplemente cumplimos con ese contrato. E incluso cuando gestionamos decenas de millones de reclamaciones sin contratiempos, aquellas que tropiezan con obstáculos causan invariablemente angustia —y a veces un gran revuelo cuando se hace público un mal resultado, como un coste astronómico o la falta de cobertura para medicamentos experimentales pero que podrían salvar vidas—. Nuestro primer objetivo fue desarrollar un sistema para identificar y resolver esos obstáculos con mayor rapidez, lo que se conoce como «recuperación del servicio». Reunimos a un grupo de nuestros mejores técnicos y representantes de atención al cliente, personas con una gran inteligencia emocional y un profundo conocimiento de todas nuestras ofertas, así como de las de los stakeholders externos. A continuación, les otorgamos la autoridad necesaria para ofrecer soluciones inmediatas, como reembolsos o aprobaciones y derivaciones aceleradas. El recién creado CRC desarrolló una capacidad proactiva: localizar a los afiliados que tenían dificultades para desenvolverse en nuestro sistema, pero que no nos habían llamado para comunicárnoslo. Los expertos en tecnología del grupo utilizaron la inteligencia artificial para analizar 100 millones de llamadas grabadas e identificar los factores que con mayor frecuencia provocaban dificultades. Esos datos se utilizaron para programar un algoritmo propio que, en la actualidad, analiza de forma continua más de 20 indicadores en cada una de las interacciones de los afiliados (llamadas, visitas al sitio web, correos electrónicos y demás). Identificamos de forma proactiva a las personas con mayores necesidades, a menudo aquellas que se enfrentan a problemas complejos o sin resolver y que se sienten enfadadas o molestas. A continuación, nuestros asesores se ponen en contacto por teléfono para trabajar de forma personalizada con estos miembros que atraviesan dificultades, con el fin de encontrar soluciones. Las llamadas en frío de nuestro personal obtienen respuesta en nada menos que el 70 % de los casos, lo cual es una buena señal de que hemos diagnosticado correctamente la necesidad de ayuda. Y, tal y como muestran nuestros mejores índices de satisfacción, este trato VIP funciona, convirtiendo a nuestros mayores detractores en promotores de la cobertura sanitaria universal. En 2024 incorporamos un equipo complementario, Consumer Operations Vitals and Experience (COVE), con sede en nuestra sede central de Minneapolis. Su cometido es supervisar las operaciones de cara al consumidor e identificar en tiempo real los problemas de los miembros a través de indicadores como picos de llamadas, errores digitales y opiniones. Este equipo coordina rápidamente las soluciones —a menudo en cuestión de horas— centralizando la comunicación, identificando las causas fundamentales y respaldando los protocolos de respuesta crítica, lo que evita generar disrupción en el servicio, acelera la resolución de problemas para miles de miembros y hace que la organización pase de una gestión de la experiencia reactiva a una proactiva. Con el tiempo, hemos reforzado nuestra formación con un programa de incorporación a medida, diseñado conjuntamente con expertos en aprendizaje, para enseñar las mejores prácticas en materia de pensamiento crítico y resolución de conflictos. También hemos seguido perfeccionando nuestro algoritmo para garantizar que siga indicándonos cuáles son los puntos débiles más urgentes de los clientes. Convertir las dificultades de los clientes en información operativa Sin embargo, lo mejor del CRC actual es que no se limita a ayudar a los miembros de forma individual. También aprovecha esas interacciones para comprender el origen de cada problema y solucionarlo, con el fin de que surjan menos dificultades en el futuro —lo que denominamos «reestructurar el sistema». En dos años, este trabajo ha dado lugar a cientos de mejoras en los procesos, las políticas y el diseño de prestaciones, todas ellas basadas en la inteligencia artificial y en nuestras interacciones con los consultores, y llevadas a cabo mediante una colaboración interfuncional. Por ejemplo, el análisis de las reclamaciones denegadas de un afiliado reveló que un error en los sistemas administrativos había clasificado erróneamente a un proveedor de la red. La corrección de este error permitió volver a tramitar y reembolsar correctamente 5.000 reclamaciones adicionales. En otro caso, cuando el CRC descubrió que la cirugía cardíaca de un afiliado se había pospuesto debido a la falta de una derivación digital (el proveedor había enviado una por fax y por correo), el equipo colaboró con compañeros de nuestro departamento de revisión de cobertura clínica para crear un nuevo proceso de formación y autorización de proveedores. El trabajo del CRC con un paciente que necesitaba tratamiento para la fibrosis quística nos llevó a añadir Relizorb, un cartucho de enzimas digestivas de un solo uso, a nuestra lista de tratamientos aprobados, ya que era la mejor opción. Y las llamadas de más de 20 miembros que necesitaban más dentaduras postizas de las que les permitían sus pólizas nos impulsaron a aumentar el límite y a añadir un equipo de apoyo centralizado para este asunto. También hemos utilizado los conocimientos adquiridos en el CRC para influir en las partes interesadas externas; por ejemplo, convencimos a un cliente para que modificara las prestaciones de suministros para ostomías de sus empleados y a otro para que ampliara sus prestaciones con el fin de incluir gastos que a menudo se pasan por alto, como pelucas para pacientes con cáncer. Vea más gráficos de HBR en «Datos y visualizaciones» Casos como estos suelen requerir la colaboración de varios equipos, por lo que el CRC está facultado para movilizar a personas de distintas funciones y líneas de negocio, acelerar la toma de decisiones y fomentar la replanificación de prioridades en la hoja de ruta cuando sea necesario. El éxito del grupo lo ha convertido tanto en un imán para el talento dentro de UHC (¿a quién no le gusta resolver problemas?) como en un motivo de orgullo para toda nuestra plantilla, ya que impulsa la innovación en toda la organización. Lo que otras organizaciones complejas pueden aprender Aunque nuestra especialidad es el seguro médico, creemos que el modelo «recuperar y reconfigurar» puede funcionar para cualquier organización de servicios que se enfrente a situaciones complejas, a la regulación y a interacciones con los clientes de gran importancia. Su implementación comienza por recurrir a los empleados de primera línea, a herramientas de escucha del consumidor y a los datos para identificar los puntos de fricción. Los líderes —desde el personal directivo intermedio hasta la alta dirección— no deben quedarse en sus oficinas y confiar en su instinto. Deben crear equipos y sistemas, tal y como hemos hecho con el CRC, para acercarse lo más posible a la acción. Ahí es donde se encuentran los retos que hay que superar para tener éxito y las oportunidades que se pueden aprovechar para innovar y crecer. Los directivos también deben capacitar a su personal para que pongan en práctica lo que han aprendido, ya sea un asesor de atención especializada que ofrezca un reembolso, un responsable que autorice un cambio en un proceso o una política, o un jefe de división que invierta en una nueva iniciativa. En UHC otorgamos a los miembros del equipo una gran autonomía y flexibilidad para hacer lo correcto dentro de sus ámbitos de competencia. Por último, los miembros de la alta dirección deben estar dispuestos a comprometerse a ampliar rápidamente las iniciativas significativas. Por supuesto, como cualquier empresa, UHC cuenta con un riguroso proceso de aprobación de inversiones de capital. Sin embargo, no tenemos demasiados trámites burocráticos a la hora de apostar por proyectos que estén en consonancia con nuestra estrategia y nuestra misión. Dada la rapidez con la que avanza la tecnología hoy en día, los proyectos piloto pueden suponer un obstáculo para el progreso. Es importante tener el valor de adoptar mejoras continuas y a gran escala basadas en la mejor evidencia de que se disponga. UHC ha sufrido varios reveses en los últimos años. Cuando se desató la pandemia de COVID-19, tuvimos que ampliar rápidamente la capacidad de tramitación de reclamaciones para hacer frente al aumento vertiginoso de la demanda de asistencia sanitaria, así como desarrollar la capacidad necesaria para ayudar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos a distribuir los fondos de ayuda de la Ley CARES a los proveedores. Desde entonces, nuestros empleados y las comunidades en las que operamos se han enfrentado a una serie de acontecimientos difíciles, desde momentos de profunda tensión social hasta tragedias desgarradoras y amenazas a la seguridad de la comunidad. Esos retos nos han afectado de muchas maneras, y a pesar de todo ello nos hemos unido para apoyarnos mutuamente y seguir centrados en atender a quienes dependen de nosotros. Al igual que todo el mundo, en UHC buscamos aspectos positivos. Hemos encontrado uno en nuestra labor de facilitar a los pacientes el acceso a una asistencia sanitaria asequible. En un mundo en el que la confianza es frágil, seguimos comprometidos con desarrollar nuestra actividad de tal forma que cumpla verdaderamente con esa misión y convierta a nuestros críticos más acérrimos en nuestros mejores defensores.

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