O CEO da UnitedHealthcare fala sobre como resolver o que mais frustra os clientes

Há alguns anos, os principais líderes da UnitedHealthcare (UHC), a divisão de seguros do UnitedHealth Group, fizeram uma pergunta simples: e se identificássemos proativamente os clientes com maiores dificuldades em relação aos seus pedidos de reembolso e nos mobilizássemos para ajudá-los de forma rápida, intencional e com verdadeira responsabilidade? As melhores organizações sabem como agir rapidamente e eliminar obstáculos quando isso é mais importante. Então, por que não poderíamos fazer o mesmo por nossos membros em dificuldades — e, igualmente importante, usar tudo o que aprendemos ao ajudá-los para melhorar o atendimento aos demais? Foi assim que nosso Centro de Resolução de Problemas do Consumidor (CRC) teve início. Combinando algoritmos de IA com funcionários bem treinados e empáticos, prestamos, desde então, um serviço personalizado de resolução de problemas a 150.000 membros da UHC, elevando seus índices médios de satisfação de zero para 8,8 em uma escala de 10. Também identificamos as causas fundamentais de seus problemas e desenvolvemos e expandimos soluções que alcançaram mais de 5 milhões de clientes, ou cerca de 10% de nossa base. O CRC, que hoje conta com cerca de 330 funcionários, recuperou os US$ 20 milhões a US$ 25 milhões que investimos nele — muitas vezes mais — por meio da redução de ineficiências, economia de custos e aumento da retenção de clientes. Meu antecessor, o falecido Brian Thompson, carinhosamente conhecido por nós como BT, dedicou-se com paixão ao projeto CRC desde o seu início, pois seu principal objetivo era atender aos clientes. É por isso que o fato de ele ter sido assassinado em dezembro de 2024 — e as críticas públicas à UHC e a outras seguradoras de saúde que se seguiram à tragédia — foram tão dolorosos. Sim, há muito espaço para melhorias na forma como nossa empresa, nosso setor e o sistema de saúde dos EUA em geral são administrados. Mas nossa missão na UHC é fazer tudo o que pudermos para que o sistema funcione melhor para todos, eliminando requisitos desnecessários e melhorando a acessibilidade financeira sempre que possível — e ninguém perseguiu esses objetivos com mais dedicação do que BT. A história de como criamos e implementamos o CRC é uma prova da cultura orientada por um propósito que ele ajudou a criar. Trata-se de um estudo de caso sobre como aproveitar tanto a tecnologia quanto o talento humano para atender melhor os clientes — e como ampliar essas soluções. Essa é a abordagem que estamos adotando em todo o UnitedHealth Group. Esperamos que outras organizações possam aprender com a nossa experiência. Recuperando-se após uma perda trágica Nossa empresa foi fundada em 1974 com o nome de Charter Med e reestruturada como UnitedHealthcare em 1977. Após uma IPO em 1984, expandimos por meio de aquisições até nos tornarmos a maior seguradora de saúde dos Estados Unidos, atendendo a mais de 50 milhões de pessoas em todo o mundo. Como uma das duas divisões do UnitedHealth Group (a outra é a Optum, prestadora de serviços médicos), oferecemos planos patrocinados por empregadores, individuais, familiares e de mercado; cobertura do Medicare e serviços para aposentados em grupo; cobertura do Medicaid, do Dual Special Needs e do Children’s Health Insurance Program; e planos em mais de 100 países. No ano passado, aumentamos nossa receita em 12%, para US$ 447,6 bilhões, dos quais geramos US$ 19 bilhões, ou cerca de 4%, em lucros. Sei que os críticos frequentemente questionam se as seguradoras de saúde com fins lucrativos deveriam mesmo existir. Minha resposta é que nossas margens são limitadas e fortemente regulamentadas, bem abaixo dos números de dois dígitos registrados por muitas empresas farmacêuticas e sistemas de saúde, e em linha com o que qualquer empresa que agrupe e cubra riscos precisa para operar de forma responsável. Há quase duas décadas, vim para a UHC vindo do setor aéreo — outro ramo em que o atendimento é fundamental e os clientes insatisfeitos podem se manifestar com muita veemência. Eu estava ansioso para ingressar em uma organização próspera na minha cidade natal, Minneapolis, atraído pelo objetivo da empresa de tornar os cuidados de saúde mais acessíveis e entusiasmado com a inovação na área de cuidados a idosos que ela vinha promovendo na época. Fui subindo na carreira na nossa divisão de Medicare e Aposentadoria e a dirigi até o falecimento de BT. Quando a diretoria me ofereceu o cargo dele, era difícil imaginar assumi-lo. Mas decidi aceitar o cargo por três motivos. Primeiro, eu havia perdido não apenas um colega e chefe, mas também um mentor e amigo íntimo, e queria honrá-lo. Segundo, apesar do tamanho da UHC e de sua força de trabalho de 100 mil funcionários, ela me parece uma família muito unida, e, como um de seus líderes seniores, eu sabia que tinha a responsabilidade para com nossa equipe e aqueles a quem servimos de manter a continuidade. Por fim, devido a iniciativas como o CRC e outros investimentos em tecnologia, acreditava que estávamos à beira de uma revolução em nossa capacidade de garantir que os membros recebam um ótimo atendimento com muito menos frustração, e estava determinado a levar esse processo adiante. Quando as necessidades individuais colidem com um sistema rígido A UHC reuniu a equipe que viria a se tornar o CRC em 2023 para lidar com uma tensão fundamental em nosso setor: embora cada um de nossos membros tenha necessidades de cuidados, emoções e fatores de estresse únicos, todos precisam lidar com um sistema rígido de restrições regulatórias, benefícios definidos pelo empregador e diretrizes clínicas. Como a maior seguradora dos Estados Unidos, lidando com 85 milhões de interações com clientes anualmente, tendemos a arcar com o peso de quaisquer frustrações que surjam. Algumas delas são justificadas; não somos perfeitos e cometemos erros. Mas muitos atrasos na cobertura e decisões, na verdade, não dependem de nós, mas do plano que o empregador ou o governo selecionou — nós simplesmente executamos esse contrato. E mesmo quando gerenciamos dezenas de milhões de pedidos de indenização sem problemas, aqueles que encontram obstáculos invariavelmente causam angústia — e, às vezes, um alvoroço quando as pessoas têm um resultado insatisfatório que se torna público, como um custo astronômico ou a falta de cobertura para medicamentos experimentais, mas potencialmente capazes de salvar vidas. Nosso primeiro objetivo foi desenvolver um sistema para identificar e resolver esses obstáculos com maior rapidez — o que se conhece como recuperação de serviço. Reunimos um grupo dos nossos melhores especialistas em tecnologia e representantes de atendimento ao cliente — pessoas com elevada inteligência emocional e profundo conhecimento de todas as nossas ofertas, bem como das ofertas de partes interessadas externas. Em seguida, concedemos a eles a autoridade para oferecer soluções imediatas, como reembolsos, aprovações aceleradas e encaminhamentos. O recém-criado CRC desenvolveu uma capacidade proativa: identificar membros que estavam tendo dificuldades para navegar pelo nosso sistema, mas que ainda não haviam entrado em contato conosco a respeito. Os especialistas em tecnologia do grupo utilizaram IA para analisar 100 milhões de chamadas gravadas e identificar os fatores que mais frequentemente levam ao desconforto. Esses dados foram utilizados para programar um algoritmo proprietário, que hoje analisa continuamente mais de 20 indicadores em todas as interações dos membros (chamadas, visitas ao site, e-mails e muito mais). Identificamos proativamente as pessoas com maior necessidade, muitas vezes aquelas que enfrentam problemas complexos ou não resolvidos e que se encontram irritadas ou abaladas. Em seguida, nossos consultores entram em contato por telefone para trabalhar individualmente com esses membros em dificuldade, a fim de encontrar soluções. As ligações não solicitadas de nossa equipe são atendidas em impressionantes 70% das vezes — um bom sinal de que diagnosticamos corretamente a necessidade de ajuda. E, como mostram nossas médias de satisfação aprimoradas, esse tratamento VIP funciona, transformando nossos maiores críticos em promotores da UHC. Em 2024, criamos uma equipe complementar, a Consumer Operations Vitals and Experience (COVE), sediada em nossa sede em Minneapolis. Sua função é monitorar as operações voltadas para o consumidor e identificar problemas dos membros em tempo real por meio de sinais como picos de chamadas, erros digitais e percepção do público. Essa equipe coordena rapidamente as correções — muitas vezes em questão de horas — centralizando a comunicação, identificando as causas principais e apoiando protocolos de resposta crítica, o que evita gerar disrupção no serviço, acelera a resolução de problemas para milhares de membros e leva a organização a uma gestão de experiência cada vez mais proativa, em vez de reativa. Ao longo do tempo, reforçamos nossa capacitação com um programa de integração personalizado, desenvolvido em parceria com especialistas em aprendizagem, para ensinar as práticas recomendadas em pensamento crítico e resolução de conflitos. Também continuamos aprimorando nosso algoritmo para garantir que ele continue nos direcionando para os pontos críticos mais urgentes dos clientes. Transformando o sofrimento do cliente em insights operacionais O melhor do CRC atual, no entanto, é que ele não se limita a ajudar os membros individualmente. Ele também utiliza essas interações para compreender a origem de cada problema e resolvê-lo, de modo a reduzir o número de dificuldades no futuro — o que chamamos de “reestruturação do sistema”. Em dois anos, esse trabalho gerou centenas de melhorias nos processos, nas políticas e na concepção dos benefícios, todas baseadas em inteligência artificial e em nossas interações com consultores, e executadas por meio de colaboração multifuncional. Por exemplo, os pedidos de reembolso recusados de um membro revelaram que um erro no sistema administrativo havia classificado incorretamente um prestador de serviços dentro da rede. A correção desse erro levou ao reprocessamento e ao reembolso correto de mais 5.000 pedidos. Em outro caso, quando o CRC constatou que a cirurgia cardíaca de um membro havia sido adiada devido à falta de um encaminhamento digital (o prestador havia enviado um por fax e correio), a equipe fez uma parceria com colegas do nosso departamento de revisão de cobertura clínica para criar um novo processo de orientação e autorização de prestadores. O trabalho do CRC com um paciente que necessitava de tratamento para fibrose cística nos levou a adicionar o Relizorb, um cartucho de enzimas digestivas de uso único, à nossa lista de tratamentos aprovados, pois era a melhor opção. E ligações de mais de 20 membros que precisavam de mais dentaduras do que o permitido por suas apólices nos levaram a aumentar o limite e a criar uma equipe de suporte centralizada para lidar com a questão. Também utilizamos os aprendizados do CRC para influenciar partes interessadas externas; por exemplo, persuadimos um cliente a alterar os benefícios de suprimentos para ostomia para seus funcionários e outro a expandir seus benefícios para incluir despesas frequentemente negligenciadas, como perucas para pacientes com câncer. Veja mais gráficos da HBR em Dados e Visuais Casos como esses geralmente exigem a contribuição de várias equipes; por isso, o CRC tem autonomia para mobilizar pessoas de diferentes funções e linhas de negócios, acelerar a tomada de decisões e incentivar a redefinição de prioridades no roteiro, quando necessário. O sucesso do grupo tornou-o um polo de atração de talentos dentro da UHC (quem não gosta de resolver problemas?) e um motivo de orgulho para toda a nossa força de trabalho, uma vez que estimula a inovação em toda a organização. O que outras organizações complexas podem aprender Embora nossa especialidade seja o seguro saúde, acreditamos que o modelo “recuperar e reestruturar” pode funcionar para qualquer organização de serviços que enfrente complexidade, regulamentação e interações com clientes de alto risco. Sua implementação começa com o uso de funcionários da linha de frente, ferramentas de escuta do consumidor e dados para identificar pontos de atrito. Os líderes — desde a gerência média até a alta administração — não devem ficar sentados em seus escritórios confiando apenas em seus instintos. Eles precisam criar equipes e sistemas, como fizemos com o CRC, para se aproximarem o máximo possível da ação. É aí que se encontram os desafios que devem ser superados para se alcançar o sucesso e as oportunidades que podem ser aproveitadas para inovar e crescer. Os executivos também devem capacitar seus colaboradores para que coloquem em prática o que aprenderam, seja um consultor de suporte especializado oferecendo um reembolso, um gerente autorizando uma mudança de processo ou política, ou um chefe de divisão investindo em uma nova iniciativa. Na UHC, concedemos aos membros da equipe grande autonomia e flexibilidade para fazer o que for certo dentro de suas áreas de atuação. Por fim, os membros da alta administração devem estar dispostos a se comprometer com a rápida ampliação de iniciativas significativas. É claro que, como qualquer empresa, a UHC possui um processo robusto de aprovação de investimentos de capital. No entanto, não temos muita burocracia quando se trata de apostar em projetos alinhados à nossa estratégia e missão. Com a tecnologia evoluindo tão rapidamente como hoje, os projetos-piloto podem se tornar um obstáculo ao progresso. É importante ter coragem para adotar melhorias contínuas e em larga escala com base nas melhores evidências de que se dispõe. A UHC passou por vários desafios nos últimos anos. Quando a pandemia de Covid-19 se instalou, tivemos que ampliar rapidamente o processamento de pedidos de reembolso para atender à demanda crescente por serviços de saúde, bem como desenvolver a capacidade de auxiliar o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos a distribuir os recursos de ajuda previstos na Lei CARES aos prestadores de serviços. Desde então, nossos funcionários e as comunidades onde atuamos enfrentaram uma série de eventos difíceis — desde momentos de profunda tensão social até tragédias comoventes e ameaças à segurança da comunidade. Esses desafios nos afetaram de muitas maneiras e, apesar de tudo, nos unimos para apoiar uns aos outros e permanecer focados em atender aqueles que dependem de nós. Como todos, nós da UHC estamos em busca de pontos positivos. Encontramos um deles em nosso trabalho de facilitar o acesso dos pacientes a cuidados de saúde a preços acessíveis. Em um mundo onde a confiança é frágil, continuamos comprometidos em desenvolver nossos negócios de forma a cumprir verdadeiramente essa missão e transformar nossos maiores críticos em nossos melhores defensores.

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